HIMPUNANMAHASISWA

SAINS ATMOSFER DAN KEPLANETAN

INSTITUTTEKNOLOGISUMATERA
Jalan Terusan Ryacudu, Desa Way Huwi, Kecamatan Jati Agung
Lampung Selatan 35365, Email : himasaka.arkananta@km.itera.ac.id

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................

NIM : ....................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

1. Bersedia menjaga nama baik Himasaka Arkananta

2. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian kaderisasi Himasaka Arkananta
3. Bersedia mematuhi seluruh tata tertib yang ada pada rangkaian kaderisasi Himasaka
Arkananta
4. Bersedia menerima seluruh kebijakan maupun keputusan terhadap sanksi yang diberikan
dan tidak akan mengganggu gugat

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari saya melanggar, maka saya siap menerima sanksi yang diberikan.

Lampung Selatan, ...... September 2023

Yang membuat pernyataan,

MATERAI 10000

(............................................................)