PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 OKU
NSS : 40.1.11.03.01.001 NIS : 40 001 1 NPSN : 10604739
Jl. Prof. Ir. Sutami No.0176 Telp. (0735) 320409 Fax. (0735) 320409 Baturaja
Website : www.smkn1oku.sch.id E-Mail: smknsatu_okubta@yahoo.com

SURAT PEMBERIAN IZIN DARI ORANG TUA

UNTUK MELAKSANAKAN PKL

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakannya Praktik Kerja Lapangan (PKL) di Dunia Usaha
Dunia Kerja dan Dunia Industri (IDUKA )pada pandemi C0vid-19 maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : …………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Adalah orang tua/wali dari :

Nama Lengkap Siswa : …………………………………………………………………

NIS : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Kelas/Komp. Keahlian : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

Memberikan izin kepada anak saya untuk melaksanakan Praktik Kerja Lapangan
(PKL) mulai tanggal .................................... s.d ................................... pada i
……………………………………………….

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan segala sesuatu yang berhubungan dengan keperluan yang berkenaan dengan
praktik anak saya ini adalah menjadi tanggung jawab saya.

Baturaja, .....................
Orang Tua/wali siswa,

Materai
10000
................................