PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 OKU
NSS : 40.1.11.03.01.001 NIS : 40 001 1 NPSN : 10604739
Jl. Prof. Ir. Sutami No.0176 Telp. (0735) 320409 Fax. (0735) 320409 Baturaja
Website : www.smkn1oku.sch.id E-Mail: smknsatu_okubta@yahoo.com

IDENTITAS SISWA

1. Nama Siswa :………………………………………………….........

2. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………......
4. Golongan Darah : …………………………………………………………
5. Nomor Induk Siswa : ………………………………………………………
6. Sekolah : SMK Negeri I OKU
7. Alamat : Jln.Prof.Ir. Sutami No. 0176 Baturaja
Telp (0735)320409
8. Catatan Kesehatan : …………………………………………………………
9. Nama Ortu/wali : …………………………………………………………
10. Alamat Ortu/wali : …………………………………………………………

Foto

3x4

Baturaja, …………………20.....
Peserta PKL,

……………………….…………
NIS…………………………......
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 1 OKU
NSS : 40.1.11.03.01.001 NIS : 40 001 1 NPSN : 10604739
Jl. Prof. Ir. Sutami No.0176 Telp. (0735) 320409 Fax. (0735) 320409 Baturaja
Website : www.smkn1oku.sch.id E-Mail: smknsatu_okubta@yahoo.com

IDENTITAS DUNIA USAHA/DUNIA INDUSTRI

1. Nama Perusahaan/Dinas/Instansi/Lembaga : …………………………………………

2. Jenis Usaha/Bidang Pekerjaan : …………………………………………

3. Alamat : …………………………………………

…………………………………………

4. No. Telp/Fax : …………………………………………

5. Nama Pimpinan : …………………………………………

6. Nama Pembimbing : …………………………………………

Baturaja, ……………… 20....

Pembimbing Industri Peserta PKL,

…………………….. …………………………………
NIP………………... NIS…………………………….