PENGURUS PUSAT

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

SK KEMENKUMHAM R.I. NO: AHU.0010185.AH.01.07.TAHUN 2019
Sekretariat :
Jl. Merak No. 10 Kota Madiun Provinsi Jawa Timur - Indonesia 63128,
Telpon (0351) 451548, 491046, 452549,, Fax (0351) 473 356
Sekretariat Sementara:
Jl. Jati Murni No. 1, Klengen, Kartoharjo, Kota Madiun. Kode Pos : 63117

Formulir Pendataan Warga Putri

Persaudaraan Setia Hati Terate
Tahun 2020

Nama lengkap dan gelar (jika ada) : ………........………………………………..................

Nomor Induk Warga (NIW) : ………........………………………………..................

Tingkat/Tahun Pengesahan :

Tingkat I : ………........………………………………..................

Tingkat II : ………........………………………………..................

Alamat lengkap : ………........………………………………..................

............................................................................................................................. ..........

......................................................................................................................... ..............

No. Telpon : ………........………………………………..................

No. WhatsApp (WA) : ………........………………………………..................

Alamat E-mail : ………........………………………………..................

Rayon/Ranting/Komisariat : ………........………………………………..................

Cabang : ………........………………………………..................

Jabatan yang sedang/pernah diemban di PSHT : ……………………………...................

............................................................................................................................. ..........

......................................................................................................................... ..............
1
Pendidikan terakhir : ……........………………………………..................

Bidang Ilmu : ………........………………………………..................

Pekerjaan : ………........………………………………..................

Instansi (jika ada) : ………........………………………………..................

Potensi/minat/bakat/usaha : ………........………………………………..................

Prestasi (jika ada) : ………........………………………………..................

Saran/usulan dan hambatan/kesulitan yang dihadapi : ………........……………….........

............................................................................................................................. ..........

......................................................................................................................... ..............

……………………………, ……/…../2020

Tanda tangan,

……………………………………

Formulir diserahkan paling lambat tanggal 30 Oktober 2020.

Mohon dikirim ke salah satu dari kontak berikut:
Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate
Departemen Pemberdayaan Perempuan
1. DR. Sulandjari Rahardjo : 0813 1405 0396, E-mail: aryn115@yahoo.com or
srahardjo9@gmail.com
2. DR. Eni Sri Rahayu Ningsih : 0858 5055 5303,
E-mail: eni.rahayuningsih@trunojoyo.ac.id