IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA

Jln. Hang Jebat Raya Blok F3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Telepon 081212308080 Email : ikkesindopusat@gmail.com

Lampiran II : Formulir Kesediaan Pelantikan KMK Pratama

Nomor : 576/A/IKK/X/2022, Tanggal 14 Oktober 2022

FORMULIR KESEDIAAN
PELANTIKAN KONSULTAN MANAJEMEN KESEHATAN PRATAMA

Nama : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan/Instansi :……………………………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………………………

No. Telp / HP : ……………………………………………………………………………………

Email : ……………………………………………………………………………………

Angkatan : Angkatan XXXV /Angkatan XXXVI/ Angkatan ……..

*Coret yang tidak perlu

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti Pelantikan Konsultan Manajemen Kesehatan pada
tanggal 30 Oktober 2022.

……………, …………………. 2022

(………………………………….)