KOPERASI KONSUMEN MEDIA ASRI SEJAHTERA

Gedung Kompas Gramedia Unit 2 lt2. Jalan Palmerah Barat No 29 – 37 Jakarta Pusat 10270
Telpon 53650110/11 ext 3287 I email : mediasrisejahtera@gmail.com
=====================================================================================

PENARIKAN SIMPANAN SUKARELA

Dengan ini saya,

NAMA ANGGOTA : ……………………………………………………………

NOMOR ANGGOTA / N I K : ……………………………………………………………

BAGIAN / DIVISI : ……………………………………………………………

NO. TELEPON / PESAWAT : ……………………………………………………………

LOKASI TUGAS : ……………………………………………………………

NO REKENING :

Mengajukan penarikan Simpanan Sukarela sebesar : Rp. ………………………………………

Dengan alasan : ………………………………………………………………………….…………

Bersama ini saya lampirkan buku anggota sebagai bahan pertimbangan.

Jakarta, …………………………………
Pemohon,

Menyetujui,
Pengurus,

[ ………………………… ] [ ………………………… ]

Page 1|1