KEMENTERIAN PENDIDIKAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FAKULTAS HUKUM
Jalan Palembang - Prabumulih KM. 32 Inderalaya Kabupaten Ogan Ilir 30662
Telepon (0711) 580063, Faksimile (0711) 581179
Laman www.fh.unsri.ac.id Pos-el fakultas_hukum@unsri.ac.id

FORMULIR LAYANAN
LEGALISIR IJAZAH, TRANSKRIP/DOKUMEN AKADEMIK

Yth. Dekan
u.p. Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Hukum Universitas Sriwijaya
di ........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :………………………………………
NIM :………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir :………………………………………
Kelas : Reguler
Tanggal Lulus :………………………………………
Alamat :………………………………………
No. Tlp / Hp…………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Legalisir Ijazah/Transkrip Akademik/ Dokumen

lainnya terlampir disampaikan berkas persyaratan:

Ijazah/Transkrip akademik asli

Foto copy Ijazah (S1) sebanyak … Lembar@Rp2.000,-= Rp.........
Foto copy Transkrip Akademik (S1) sebanyak … Lembar@Rp2.000,-= Rp.........
Foto copy Akreditasi BAN PT (S1) sebanyak …Lembar@Rp2.000,-= Rp.........
Foto copy SKPI (Pendamping Ijazah) sebanyak...Lembar@Rp2.000,-= Rp.........
Total Jumlah= ... lembar = Rp........
Terbilang: ................................................................................................................
Catatan Informasi
 Instansi tempat bekerja :…………………………….terhitung tgl….bln….thn…. **)
 Baru Melamar :………………………………………….*** )
 S2 : ……………………………………….**** )

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

......................, ………………...
Pemohon,

……..…………………………

** ) Sebutkan instansi tempat bekerja sejak kapan

*** ) Sebutkan instansi yang akan di tuju
****) Sebutkan tempat S2 dan sejak kapan