PANITIA PELAKSANA

KEGIATAN KULIAH KERJA LAPANGAN

JURUSAN ARSITEKTUR
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
TAHUN 2016
Sekretariat: Jl. H. Timang, Kampus Teknik Unpar, Gedung Arsitektur.
E-mail: upr.architecture@gmail.com
CP. Firman (085349932626), Evelina (081275918266), Andito (081348475331)

SURAT IJIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………………

Status Hubungan : *Ayah kandung / Ibu Kandung / Kakak kandung / Paman / …………………………

(Coret yang bukan pilihan)

Dengan ini memberikan ijin kepada:

Nama : …………………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………………

Untuk mengikuti Kuliah Kerja Lapangan (KKL) pada bulan September 2016 dengan biaya Rp. 7.000.000,-
(Tujuh Juta Rupiah).

Demikian surat ini dibuat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dengan harapan surat ini dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

…………………………. 2016

Orang Tua/ Wali

……………………………..
 PANITIA PELAKSANA
KEGIATAN KULIAH KERJA LAPANGAN
JURUSAN ARSITEKTUR
FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
TAHUN 2016
Sekretariat: Jl. H. Timang, Kampus Teknik Unpar, Gedung Arsitektur.
E-mail: upr.architecture@gmail.com
CP. Firman (085349932626), Evelina (081275918266), Andito (081348475331)

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : *P / L (Coret yang tidak perlu)

Agama : …………………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

No. Handphone : …………………………………………………………………………………

Dengan ini saya memberikan pernyataan yang sebenar-benarnya bahwa:

1. Saya bersedia mengikuti dan mentaati segala peraturan tata tertib yang diberlakukan di Fakultas.
2. Saya bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan oleh Panitia Kuliah Kerja Lapangan tahun 2016.
3. Apabila saya tidak mentaati peraturan, maka saya bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

…………………………. 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000
………………………………..