SURAT KETERANGAN

No :___________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT/……..RW/……, Kelurahan

……………….., Kecamatan………………….., Kota Palangka Raya, dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat tanggal lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Kartu Tanda Penduduk :

Menerangkan Bahwa pada saat ini berstatus ……………..(……………………….)

dan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas.

Demikian surat ini dibuat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, ……………2015

Yang menyatakan

Ketua RT/…..RW/……

…………………………………….