PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Gedung Usaha Daerah Komplek Perkantoran Tigaraksa Kabupaten Tangerang 15720
Email : disdukcapil@tangerangkab.go.id Tlp./Fax (021) 70205733

PERMOHONAN PENERBITAN ULANG/CATATAN PINGGIR AKTA KELAHIRAN

Pembetulan Kehilangan Rusak Sengketa Perubahan

Nama :
Alamat :
No. Telp/ dan Email Pemohon :
Membetulkan/Merubah Nama Anak/Jenis Kelamin/Tempat Lahir/Bulan Lahir/Tahun Lahir/Urutan
Anak/Nama Ayah/Nama Ibu/Nama Orang Tua *)
Pada Akta Kelahiran nomor………………………………..
Dari Menjadi Sesuai dengan

Tigaraksa, 2023
Pemohon,

(…………………………)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJJAWAB MUTLAK (SPTJM)

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Gedung Usaha Daerah Komplek Perkantoran Tigaraksa Kabupaten Tangerang 15720
Email : disdukcapil@tangerangkab.go.id Tlp./Fax (021) 70205733

KEBENARAN DATA

Saya yang bertanggungjawab di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa Nama Anak/Jenis Kelamin/Tempat Lahir/Tanggal Lahir/Bulan Lahir/Tahun

Lahir/Urutan Anak/Nama Ayah/Nama Ibu/Nama Orang Tua *)
Yang benar pada Akta Kelahiran Nomor : …………………………………….
Adalah : …………………………………….
………………………………………………
………………………………………………
Demikian surat pertanyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak
sah.

Tigaraksa, 2022
Saksi I Saya yang Menyatakan

(………………………….) (………………………..)
NIK ……………………..

Saksi II

(………………………….)
NIK ……………………..

*) coret yang tidak perlu