TAEKWONDO INDONESIA

PENGURUS KOTA BANJARBARU

Sekretariat: Aswa Studio, Jalan Nangka, No. 2, Loktabat Selatan, Banjarbaru
HP: 085101322061 / 08115128008
 TAEKWONDO INDONESIA
PENGURUS KOTA BANJARBARU
Sekretariat: Aswa Studio, Jalan Nangka, No. 2, Loktabat Selatan, Banjarbaru
HP: 085101322061 / 08115128008
 TAEKWONDO INDONESIA
PENGURUS KOTA BANJARBARU
Sekretariat: Aswa Studio, Jalan Nangka, No. 2, Loktabat Selatan, Banjarbaru
HP: 085101322061 / 08115128008
 TAEKWONDO INDONESIA
PENGURUS KOTA BANJARBARU
Sekretariat: Aswa Studio, Jalan Nangka, No. 2, Loktabat Selatan, Banjarbaru
HP: 085101322061 / 08115128008

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

nama : …………………………………………

tempat, tanggal lahir : …………………………………………

jenis kelamin : …………………………………………

pekerjaan : …………………………………………

alamat : …………………………………………

…………………………………………

adalah orangtua/wali dari atlet yang akan bertanding dan berpartisipasi dalam “Banjarbaru Taekwondo

Festival 2023” dan menyatakan siap memenuhi segala ketentuan pertandingan, siap berkoordinasi dan

menanggung segala pembiayaan jika terjadi cedera pada atlet yang memerlukan penanganan lebih lanjut

yang terjadi saat pertandingan

Banjarbaru, September 2023

Yang membuat pernyataan

………………………………..
 TAEKWONDO INDONESIA
PENGURUS KOTA BANJARBARU
Sekretariat: Aswa Studio, Jalan Nangka, No. 2, Loktabat Selatan, Banjarbaru
HP: 085101322061 / 08115128008

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : ……………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………

Usia : ……………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………

Berat Badan : ……………………………………………

Tinggi Badan : ……………………………………………

Tingkatan Sabuk (Geup) : ……………………………………………

Kejuaraan yang Diikuti : A. Kyorugi Kelas ………………………..

(Contoh: U36 Kg Kadet Putri)

: B. Poomsae Individual / Berpasangan

(Dilingkari)

Banjarbaru, September 2021

Atlet

………………………………..