PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOSIATION )

DEWAN PENGURUS DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Perumahan Wirasana Regency Blok C-13 (Belakang SDN 2 Wirasana)
Purbalingga 53318

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

PPNI KABUPATEN PURBALINGGA

1. NAMA LENGKAP (GELAR) : ......................................................................................................

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ......................................................................................................

3. NIRA : ......................................................................................................

4. AGAMA : ......................................................................................................

5. PENDIDIKAN TERAKHIR : ......................................................................................................

6. ALAMAT : ......................................................................................................

7. UNIT KERJA : ......................................................................................................

8. KOMISARIAT : ......................................................................................................

PAS FOTO 4 X 6
MEMAKAI JAS PPNI
DAN BACKGROUND
MERAH
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOSIATION )
DEWAN PENGURUS DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Perumahan Wirasana Regency Blok C-13 (Belakang SDN 2 Wirasana)
Purbalingga 53318

SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................................................
Asal Perguruan Tinggi : ................................................................................................................
Unit Kerja : ................................................................................................................

Sebagai perawat Indonesia dengan ini menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam
kode etik keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Purbalingga, .....................................
Yang menyatakan

...................................................
 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOSIATION )
DEWAN PENGURUS DAERAH KABUPATEN PURBALINGGA
Sekretariat : Perumahan Wirasana Regency Blok C-13 (Belakang SDN 2 Wirasana)
Purbalingga 53318

FORMULIR BIODATA PEMBUATAN KARTU TANDA ANGGOTA

PPNI KABUPATEN PURBALINGGA

NIRA : ________________________________________ diisi oleh petugas

NAMA LENGKAP & GELAR : ______________________________________________________

TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ______________________________________________________

ALAMAT LENGKAP : ______________________________________________________

UNIT KERJA : ______________________________________________________

KOMISARIAT : ______________________________________________________

PURBALINGGA, ___________________________________
TANDA TANGAN PEMOHON
(mohon tidak keluar garis)
PAS FOTO 4 X 6
MEMAKAI JAS PPNI
DAN BACKGROUND
MERAH

MENGETAHUI KETUA DPK ...................................

_________________________________________

VERIFIKASI KETUA/SEKRETARIS DPD VERIFIKASI WAKETBID ORGANISASI

KETERANGAN :
1. Tulislah dengan jelas memakai huruf capital dan tinta hitam
2. Kekeliruan penulisan KTA yang disebabkan pengisian form yang salah bukan tanggung jawab PPNI dan
pembuat kartu
3. Biaya pembuatan KTA Rp 25.000,- disetorkan ke Bidang Organisasi
4. Pakaian : dalam putih dengan jas PPNI (merah maron)