PANDUAN PRAKTIK

KEPERAWATAN
HOME CARE III (KEPERAWATAN GERONTIK)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA
TAHUN 2020
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT oleh karena limpahan rahmat dan
karunianya sehinggga buku pedoman Praktek Home Care 3 (Keperawatan Gerontik) ini dapat
kami selesaikan. Salawat dan salam kita ucapkan untuk baginda Rasulullah Muhammad SAW
kepada keluarganya serta sahabat sahabatnya.

Pedoman penulisan Praktek Home Care III (Keperawatan Gerontik) ini merupakan
panduan berupa tata cara, cara penulisan, rambu-rambu dan batasan dalam penulisan Praktek
Keperawatan Gerontik di lingkup Stikes Panrita Husada Bulukumba yang harus diikuti oleh
penulis agar sistematika dan kaidah ilmiah yang berlaku sesuai dengan tujuan penulisan Praktek
Keperawatan Gerontik. Pedoman penulisan ini juga memuat pembakuan prosedur, format, dan
proses penulisan serta ketentuan- ketentuan teknis, yang dilandasi dengan kode penulisan ilmiah
yang lazim digunakan dalam dunia akademik. Semoga pedoman ini dapat bermanfaat sesuai
tujuan penulisan Praktek Keperawatan Gerontik seperti yang tercantum dalam kurikulum
Program Studi Pendidikan Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba.

Penulis
Tim Mata Ajar Home Care 3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Ajar Keperawatan Home Care 3

Praktik Home Care 3 yang memuat tentang keperawatan gerontik merupakan
program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan
profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi
advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian
terkini yang terkait dengan keperawatan gerontik.
Praktik Klinik Home Care 3 (Keperawatan Gerontik) ini memiliki beban studi 2 sks
dengan perincian waktu yaitu 2 x 16 x 170 menit = 5440/60 = 90,6 jam dengan estimasi
waktu 8 jam/ hari 07.30 s/d 15.30 Wita. Termasuk proses evaluasi. Semua kegiatan pada
praktik Home Care 3 (keperawatan gerontik) dilakukan di Wilayah Masing – masing /
ditetangga tempat mahasiswa bertempat tinggal.

BAB II
KOMPETENSI
A. Kompetensi

Setelah mengikuti praktik Home Care 3 (keperawatan gerontik) mahasiswa mampu :

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien
usia lanjut
2. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
3. Mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan (individu, keluarga, kelompok)
dengan gangguan bio, psiko, sosial dan spiritual (pengkajian, analisis data, merumuskan
dua diagnosis dan merencanakan intervensi keperawatan) sesuai dengan standar
NANDA,Nic dan Noc Serta mengunakan SDKI,SLKI dan SIKI.
4. Mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan di rumah (home care) dengan
masalah fisik : Lanjut usia dengan COPD, Hipertensi, Stroke, Diare, Fraktur, Arthritis
dll sesuai dengan kasus yang ditemukan.
5. Mahasiswa mampu menyusun Asuhan keperawatan klien lanjut usia dengan masalah
psiko social spiritual: gangguan konsep diri, demensia dan masalah spiritual lainnya.
6. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
7. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari
setiap klien usia lanjut yang unik
 8. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien usia
lanjut
9. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang dberikan efisian dan
efektif.
10. Mengembangkan pola kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan
usia lanjut.
11. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
12. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
13. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
BAB III
PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN
A. Pembekalan
Sebelum praktik Home Care 3 (keperawatan gerontik) dilaksanakan, peserta didik perlu
mendapatkan pembekalan materi terkait denga teknis pelaksanaan praktek. Pembekalan ini
bertujuan agar mahasiswa mendapat pengetahuan materi sesuai dengan kerangka acuan yang
telah disusun, serta memperoleh review dari mata kuliah yang terkait.
B. Strategi Pelaksanaan
1. Waktu
Pelaksanaan praktek Home Care 3 (keperawatan gerontik) akan dilaksanakan selama 2
minggu terhitung mulai tanggal 11 Januari s/d 23 Januari 2021.
2. Tempat praktek dilakukan diwilayah tempat tinggal mahasiswa masing – masing di
Kab.Kepulauan Selayar
3. Jumlah mahasiswa terlampir
4. Metode pembelajaran
a. Pre dan post conference
b. Diskusi kasus kelolaan
c. Metode studi asuhan keperawatan
d. Merancang strategi pendidikan kesehatan yang sesuai untuk lansia
5. Strategi pelaksanaan praktik :
Praktik keperawatan gerontik dilaksanakan selama 2 minggu dengan waktu praktik
efektif selama 8 jam/hari. Mahasiswa mencapai sasaran pembelajaran melalui kegiatan
individual dengan merancang asuhan keperawatan secara holistic kepada 1 klien
 kelolaan.
6. Evaluasi
a. Evaluasi dilaksanakan selama mahasiswa melaksanakan praktek sampai selesainya
program praktek.
b. Hal-hal yang dinilai :
a. Sikap
b. Kemampuan dalam merancang Asuhan Keperawatan secara Holistik
c. Kemampan menerapkan hasil penelitian dalam intervensi keperawatan
C. Tata tertib dan Sanksi
1. Mahasiswa melakukan program PKK Gerontik sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai
2. Mahasiswa harus melapor kepada pembimbing.
3. Menggunakan pakaian biasa dengan memakai almamater.
4. Kegiatan praktek dimulai pukul 07.30 s/d 15.30 Wita.
5. Mengisi Absen Kehadiran setiap hari melalui link :http://bit.ly/aBSENhOMECARE3

Koordinator M.A.

Aszrul AB, S.Kep, Ns, M.Kes

 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1 Format pengkajian

keperawatan Lampiran 2 Format Data Fokus

Lampiran 3 Format Klasifikasi Data

Lampiran 4 Format Analisa Data

Lampiran 5 Format diagnose

keperawatan

Lampiran 6 Format Rencana Asuhan keperawatan

Lampiran 7 Pedoman Laporan Pendahuluan dan

penulisan Lampiran 8 Daftar Nama Kelompok

Lampiran 9 Jadwal Kegiatan Mahasiswa

Lampiran 1 Format Pengkajian

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA
TAHUN AKDEMIK 2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. Riwayat klien/data biografis

Nama : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Telp……………………….Suku…………………………Agama……………….
Status perkawinan……………………….Pendidikan…………………………..
Orang yang paling dekat dihubungi……………………………………………..
Alamat/telpon………………………………….

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan : hidup/mati,
kesehatan,
umur,
pekerjaan,
alamat,
sebab kematian,
tahun meninggal.
b. Anak :
hidup/mati,
nama,
alamat,
tahun meninggal,
penyebab kematian.
3. Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini .............................................................................................
 Pekerjaan sebelumnya ................................................................................................
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan ...........................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal.....................................................................................................
Jumlah kamar……….Jumlah orang yang tinggal di panti/rumah...........................
Kondisi panti...............................................................................................................

5. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat ...............................................................................................................
Keanggotaan organisasi .............................................................................................
Liburan/perjalanan .....................................................................................................
Kegiatan di panti ........................................................................................................

6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan

Dokter..........................................................................................................................
Rumah sakit ................................................................................................................
Klinik...........................................................................................................................
Pelayanan kesehatan di rumah ...................................................................................
.....................................................................................................................................
Perawatan sehari-hari .................................................................................................
Lain-lain ......................................................................................................................

7. Kebiasaan /Ritual
Agama ........................................................................................................................
Istirahat/tidur...............................................................................................................
Kebiasaan ibadah........................................................................................................
Kepercayaan................................................................................................................
Ritual makan ...............................................................................................................
8. Status kesehatan saat ini
Status kesehatan selama 1 tahun dan 5 tahun terakhir .............................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Keluhan kesehatan utama (PQRST)..........................................................................
Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan .......................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Obat-obatan
Nama obat ...................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Dosis obat....................................................................................................................
Waktu dan cara penggunaan ......................................................................................
.....................................................................................................................................
Dokter yang memberi .................................................................................................
Tanggal resep..............................................................................................................
Masalah karena obat-obatan ......................................................................................
.....................................................................................................................................
Alergi (agen dan reaksi fisik)
Obat-obatan.................................................................................................................
Makanan......................................................................................................................
Faktor-faktor lingkungan ...........................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Nutrisi
Diet 24 jam terakhir (termasuk cairan) .....................................................................
.....................................................................................................................................
Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan .......................................................
.....................................................................................................................................
Rilwayat peningkatan dan penurunan berat badan ...................................................
9. Penyakit masa kanak-kanak ......................................................................................
.....................................................................................................................................
Penyakit serius atau kronik ........................................................................................
.....................................................................................................................................
Trauma ........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Perawatan di Rumah Sakit .........................................................................................
.....................................................................................................................................
Alasan .........................................................................................................................
Tanggal………………………………………Tempat ............................................

Operasi
Jenis Operasi ...............................................................................................................
Tanggal ………………………………………Tempat ...........................................
Alasan..........................................................................................................................
Riwayat obstetric ........................................................................................................
.....................................................................................................................................
10. Riwayat keluarga
Genogram (gambarkan silsilah dari keluarga klien)
Survei hal berikut : kanker, diabetes, penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal, arthritis,
alkolisme, masalah kesehatan mental. ......................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
11. Tinjauan sistem
Beri tanda cek ya atau tidak untuk setiap gejala .......................................................

Umum Ya Tidak
Kelelahan
Perubahan berat badan setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan
Demam
 Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi
Penilaian diri terhadap status kesehatan .........................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Kemampuan untuk melakukan ADL..............................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Pemajanan lama terhadap matahari
Pola penyembuhan lesi, memar .....................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Hemopoetik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal
Pembengkakan kelenjar limfa
Anemia
Riwayat transfusi darah

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala
 Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan
Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Diplopia
Kabur
Fotofobia
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan terakhir........................................................................................
Tanggal pemeriksaan glaukoma terakhir........................................................................
Dampak pada penampilan sehari-hari ............................................................................
.....................................................................................................................................
Kemampuan untuk melakukan ADL..............................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Leher Ya Tidak
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan/massa
Keterbatasan gerak

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran
Tinitus
Vertigo
Sensitivitas pendengaran
Alat-alat protesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan terakhir........................................................................................
Kebiasaan perawatan telinga .........................................................................................
.....................................................................................................................................
 Hidung dan sinus Ya Tidak
Rhinore
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian diri terhadap kemampuan olfaktori .................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies
Kesulitan menelan
Alat-alat protesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir.................................................................................
Pola menggosok gigi .....................................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu...........................................................
.....................................................................................................................................

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari putting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri ................................................................................
.....................................................................................................................................
Tanggal dan hasil mammogram terakhir ........................................................................

.....................................................................................................................................
 Pernafasan Ya Tidak
Batuk
Sesak nafas
Hemoptisis
Sputum
Bunyi nafas abnormal
Asma/alergi pernafasan
Tanggal dan pemeriksaan sinar x dada terakhir..............................................................
.....................................................................................................................................

Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Frekuensi
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Dispnea pada aktivitas
Ortopnea
Murmur
Edema
Varises
Parastesia
Perubahan warna kaki ...................................................................................................

.....................................................................................................................................
 Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia
Tak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual/muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyeri
Ikterik
Benjolan/massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rectum
Pola defekasi biasanya...................................................................................................
.....................................................................................................................................

Genitoreproduksi Pria Ya Tidak

Lesi
Nyeri testikuler
Massa testikuler
Masalah prostat
Penyakit kelamin
Perubahan hasrat seksual
Impotensi
Masalah aktifitas seksual ...............................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Genitoreproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi
Perdarahan pasca senggama
Sistokel/rektokkel/prolapsed
 Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktifitas seksual ...............................................................................................
.....................................................................................................................................
Riwayat menstruasi .......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Riwayat menopause ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
Tanggal dan hasil pap smear..........................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Gr……………..P………………A……………………

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Protesa
Pola kebiasaan latihan
Dampak pada penampilan sehari-hari ............................................................................
.....................................................................................................................................

Sistem Saraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala
Kejang
Paresis
Paralisis
Masalah kordinasi
 Tremor/spasme
Parestesia
Cedera kepala
Masalah ........................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Sistem Reproduksi Ya Tidak

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsi
Poliuria

Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam mengambil keputusan
Kesulitan berkonsentrasi

Pernyataan perasaan umum mengenai kepuasan/frustasi mekanisme koping yang biasa .

.....................................................................................................................................
Stress saat ini ................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Masalah tentang kematian .............................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
 PENGKAJIAN GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) untuk mengkaji depresi pada

lansia sebagai berikut :

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu sekarang merasa puas dengan kehidupannya ?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini ?
3. Apakah bapak/ibu merasa hampa/kosong dalam hidup ini ?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ?
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik dimasa
depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang mengganggu
terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat ?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi
pada anda ?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia pada sebagian besar waktu ?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu untuk berbuat apa-
apa ?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ?
12. Apakah bapak/ibu senang tinggal dirumah daripada keluar rumah
dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering lupa ?
15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang
menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ?
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini ?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa lalu ?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan ?
20. Apakah bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru ?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ?
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya daripada bapak/ibuk ?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang sepele ?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ?
26. Apakah bapak/ibu sering sulit berkonsentrasi ?
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan sosial ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam memikirkan
sesuatu seperti dulu ?
 - Skor 0-10 : menunjukkan tidak ada depresi
- Skor 11-20 : Depresi Ringan
- Skor 21-30 : Depresi Sedang/Berat

Tabel.Spesifikasi rancangan kuesioner GDS

Butir soal Favorable Unfavorable

Parameter
Minat aktifitas 2, 12, 20, 28 27
Perasaan sedih 16, 25 9, 15, 19
Perasaan sepi dan bosan 3, 4
Perasaan tidak berdaya 10, 17, 24
Perasaan bersalah 6, 8, 11, 1, 23 18
Perhatian/konsentrasi 14, 26, 30 29
Semangat atau harapan thdp masa depan 13, 22 5, 7, 21

Skoring nilai 1 diberikan pada pernyataan favourable untuk jawaban “ya” dan nilai 0 untuk
jawaban “tidak” sedangkan untuk pernyataan unfavourable, jawaban “tidak” diberi nilai 1 dan
jawaban “ya” diberi nilai 0
 BERG BALANCE SCALE
Berg balance scale (BBS) merupakan skala untuk mengukur keseimbangan static dan dinamik
secara objektif, yang terdiri dari 14 item tugas keseimbangan (balance task) yang umum dalam
kehidupan sehari-hari.

No Item keseimbangan Skor (0-4)

1. Duduk ke berdiri 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan menstabilkan
independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan
tangan. 2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah
mencoba. 1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau
menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba berdiri 30
detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa penunjang 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke duduk 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan yang
tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau mengawasi

6. Berdiri dengan mata 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman

tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan kaki 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen
rapat dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara independen
dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
 2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara mandiri
tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi mampu
berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan tidak dapat
tahan selama 15 detik

8. Menjangkau ke depan 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm (10 inci)
dengan tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba / memerlukan
dukungan eksternal
9. Mengambil barang dari 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
lantai 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2 inci) dari
sandal dan menjaga keseimbangan secara bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan ketika
mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk menjaga
dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10. Menoleh ke belakang 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan keseimbangan
atau jatuh
11. Berputar 360 derajat 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4 detik atau
kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi hanya 4
detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi perlahan-
lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12. Menempatkan kaki 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
bergantian di bangku menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8 langkah
dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak mampu untuk
mencoba
13. Berdiri dengan satu 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara independen dan
kaki didepan tahan 30 detik
3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan tahan 30
detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan tahan 30
detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau berdiri

14. Berdiri dengan satu 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan> 10
kaki detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan 5-10
detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan tahan ≥ 3
detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik tetapi
tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk mencegah
jatuhnya.

Total score = 56
Interpretasi
0-20 = harus memakai kursi roda (wheelchair
bound) 21-40 = berjalan dengan bantuan
41-56 = mandiri/independen
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
( Indeks Kemandirian Katz )
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian

3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot

4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
 duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)

6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut Nilai C
: Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar
kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

25
 MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Riwayat Penyakit: Stroke( ) DM( ) Hipertensi( ) Peny.Jantung( ) Peny.

Lain…................…………………..
Pemeriksa:…………………………….. Tgl ………………
Nilai Nilai
Item Tes maks.

ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 ---
2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah 5 ---
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap 3 ---
benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar.
Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang 5 ---
benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja
terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang
benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 ---
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( 2 ---
pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau 1 ---
dan atau tetapi ”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini 3 ---
dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di
lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah 1 ---
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 ---
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 ---

---
Skor Total 30
 MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
Nama Lansia :
Umur :
Tanggal :
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Catatan : dapat menambahkan skala ukur yang lain sesuai dengan kasus yang ditemukan
Lampiran 2

FORMAT DATA FOKUS

Nama / umur

: Jk :

Data Fokus
Lampiran 3

FORMAT KLASIFIKASI DATA

Nama / umur :

Wisma :

Data Objektif Data Subjketif

Lampiran 4

FORMAT ANALISA DATA

Nama / umur

: JK :

Symtom Etiologi Problem

Lampiran 5

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / umur

: Jk :

Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

Lampiran 6

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : ……………………….......

Wisma : ……………………………

No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional

Kriteria hasil

33
Lampiran 7

1. PEDOMAN LAPORAN
PENDAHULUAN SAMPUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
A. BAB 1 PENDAHULUAN
1. Latar Belakang (data terkait masalah kesehatan )
2. Tujuan:
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
3. Manfaat
B. BAB II TINJAUAN TEORI
1. Konsep Lansia
2. Konsep Medis
a. Defenisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinik
e. Komplikasi
f. Pemeriksaan Diagnostik
g. Penatalaksanaan
3. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosis Keperawatan
c. Rencana Asuhan Keperawatan
d. Evaluasi
C. BAB III TINJAUAN KASUS (menggunakan Pengkajian/ format yg sudh ada, bisa
ditambahkan instrument sesuai dengan kasus yg ditemukan).
D. PENUTUP
Kesimpulan dan Saran

REFERENSI
a. Menggunakan references manager ( Mandeley,End Note atau Zootero).
b. Sember referensi Minimal 20 referensi (5 Ref Buku dan 15 Referensi dari Jurnal) untuk
terbitan tahun 2015-2019. Sumber referensi yang menjadi rujukan dari buku bersumber dari :
1. Meiner S.E. (2015). Gerontologic Nursing. Mosby: Elsevier Inc. (Wajib)
2. Black, JM., Matassin E. (2002). Medical surgicalnursing, clinicalmanagement for
continuity of care. JB. Lipincott.co
3. Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., Cashion, M.C. (2013). Keperawatan Maternitas (2-vol
set). Edisi Bahasa Indonesia 8. Mosby: Elsevier (Singapore) Pte Ltd.
 4. Craven, R.F., Hirnle, C.J. (2007). Fundamental of nursing: Human health and function.
Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
5. Chenitz, W.C, Stone, J.T., Salisbury, S.A. (1991). Clinical Gerontological Nursing: a
guide to advanced practice. Philadelphia: WB Saunders. (dianjurkan)
6. Touhy, T., Jett, K. (2016). Ebersole & Hess’ Toward Healthy Aging. 10th edition. Mosby:
Elsevier Inc. (Wajib).
7. Kozier, B., Erb, G., Berman, A.J. & Snyder (2004). Fundamental nursing: Concepts,
process, and practice. Seventh edition. New Jersey: Pearson Education, Inc.
8. Matteson, MA. And Mc Connel, E.S (1988). Gerontological Nursing: concept and
practice. Philadelphia: WB Saunders. (dianjurkan).
9. Miller, C.A. (2004). Nursing for wellness in older adults: theory and practice.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkin. (wajib)
10. Miller, C. A. (2005). Nursing care of older adults : theory and practice. Philadelphia: JB.
Lippincot.
11. Potter, P.A. & Perry, A.G. (2010). Fundamental Keperawatan (3-vot set). Edisi Bahasa
Indonesia7. Elsevier (Singapore) Pte.Ltd.
12. Roach, S. (2006). Introductory Gerontological Nursing. Philadelphia :Lippincot.
13. Sherwood, L. (2004). Human physiology: From cells to systems, (5thed.). Ch 31, pp 459-
509. California: Thomson Learning.
14. Stanhope M. & Lancaster J. (2013). Foundation of Nursing in the Community:
Community- Oriented Practice, 4 th edition. Mosby: Elsevier Inc.
15. Stanhope M. & Lancaster J. (2016). Public Health Nursing, 9th edition. Mosby: Elsevier
Inc.
16. Stanley, M. & Beare, P.G. (1999). Gerontological nursing: a health promotion/ protection
approch. 2nd ed. Philadephia: F. A. Davis Company
17. Nanda International. (2009). Nursing diagnoses: definition & classification 2009-2011.
United Kingdom: Blackwell Publishing.
18. Bulechek G.M., Butcher H.K., Dochterman J.M., Wagner C. (2013). Nursing
Interventions Classifications (NIC). 6th edition. Mosby: Elsevier Inc.
19. Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. (2013). Nursing Outcomes
Classifications (NOC): Measurement of Health Outcomes. 5th edition. Mosby: Elsevier
Inc.

2. PEDOMAN PENULISAN
a. Menggunakan times new roman font 12
b. Spasi 1,5
c. Ukuran kertas A4
LAMIRAN 8
DAFTAR NAMA – NAMA KELOMPOK MAHASISWA
PRAKTEK KEPERAWATAN GERONTIK STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA
T.A 2020/2021
NO NIM NAMA KELOMPOK NAMA PEMBIMBING KET
1 C1906001 Ali
2 C1906002 Andi erna irawati
3 C1906003 Andi Isna
4 C1906004 Andi Lisdayani
5 C1906005 Andi Mayangsari Putri
6 C1906005 Andi Mayangsari Putri
7 C1906006 Andi tekne
8 C1906007 Aniza Yuliestha
9 C1906008 Anriana syam Aszrul
1
10 C1906009 Hasbym Tabara AB,S.Kep,Ns,M.Kep
11 C1906010 Hasnah Wati
12 C1906011 HASNENI
13 C1906013 Husniah
14 C1906015 JERNIATI
15 C1906016 Juwita sari
16 C1906017 Kasmawati
17 C1906018 Marlina
18 C1906019 Maya sari
19 C1906020 Megawati
20 C1906021 Niar Wirastuti
21 C1906022 NUR FADLI
22 C1906023 Nur handayani
23 C1906024 NURMIATI
24 C1906025 Resa Purnamasari
25 C1906026 Ririn Opu
26 C1906027 Riski rahmayani 2 Asri,S.Kep,Ns,M.Kep
27 C1906028 Rosmawaty
28 C1906030 Siti junaidah
29 C1906031 Sri asmal yuniarti.M
30 C1906032 SUMIATI
31 C1906033 Sunarti
32 C1906034 Syamsir
33 C196014 Israwati Zahra
LAMPIRAN 9
JADWAL KEGIATAN MAHASISWA
PKK HOME CARE III KOMPETENSI KEPERAWATAN GERONTIK PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA T.A 2020/2021

HARI/TGL JAM KEGIATAN TEMPAT

Senin, 09.00 - 11.00 Mengkaji pasien Masyarakat
11/1/2021 11.00 - 12.00 Dokumentasi laporan Di Rumah
12.00 - 13.00 Istirahat
13.00 - 14.00 Dokumentasi laporan Di Rumah
Selasa - Kamis 08.00 - 14.00 Pengampuh Mata Kuliah :
a. Memeriksa kelengkapan hasil pengkajian/perencanaan
12 - 14/1/2021 mahasiswa Online (Zoom Meting)
b. Tanya jawab hasil pengkajian perencanaan askep mahasiswa Online (Zoom Meting)
c. Penugasan kelengkapan pengkajian/perencanaan mahasiswa Kampus / masyarakat
(Literatur/ pengkajian kembali ke masyarakat)
Jumat d. Mahasiswa membuat Satuan Acara Penyuluhan
melakukan pendokumentasian
15/1/2021 e. Mahasiswa memberikan penyuluhan kesehatan pada
melalui vidio
pasien/keluarga kelolaan
Sabtu f. Mahasiswa melengkapi hasil penyuluhan (SAP, Daftar hadir,
dokumentasi)
16/1/2021 g. setiap mahasiswa membuat Resume hasil pengkajian
Senin 18/1/2021 08.00 - 14.00 Pengampuh Mata Kuliah : Online (Zoom Meting)
a. Memeriksa kelengkapan hasil penugasan mahasiswa
b. Memeriksa SAP mahasiswa
c. Memilih 1 kasus bahan seminar dari tiap-tiap kelompok kecil
d. Mengumpulkan resume hasil pengkajian mahasiswa
e. Pengampuh MK membuat soal vignette dari resume
mahasiswa

37
 Selasa-Kamis 08.00 - 14.00 Masing-masing kelompok menyiapkan bahan seminar Online (Zoom Meting)
19/1 s/d 08.00 - 14.00 persiapan Seminar
21/1/2021 Online (Zoom Meting)
Seminar kasus didampingi oleh dosen pembimbing masing-
Jumat 08.00 - 14.00
masing Online (Zoom Meting)
22/1/2021 Pengumpulan laporan Online (Zoom Meting)

1 Pengampuh Mata Kuliah Home Care III

a. Aszrul AB,S.Kep,Ns,M.Kes
b. Asri,S.Kep,Ns,M.Kep

Cat : *Masing masing mahasiswa melakukan pengkajian dan proses perencanaan

*Mahasiswa dibagi menjadi 2 kelompok besar
*dosen pendamping Memilih satu kasus kompleks untuk dijadikan sebagai bahan seminar
*penegakan diagnosa dan intervensi merujuk ke buku SDKI dan SIKI, NANDA NIC dan NOC
* Intervensi yang ditegakkan disertai dengan jurnal rujukan

Bulukumba, 5 Januari 2021

Koordinator Mata Ajar

Aszrul AB, S.Kep, Ns, M.Ke