Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN LEMAHSUGIH
KEPALA DESA BANGBAYANG
Alamat : Jl. Raya Bangbayang Kecamatan Lemahsugih Kab. Majalengka 45465

SURAT KETERANGAN USAHA KELOMPOK


Nomor : 500/ -DES/202…

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Bangbayang Kecamatan Lemahsugih


Kabupaten Majalengka dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Kelompok Usaha : …………………………………………………………….
Nama Penangggungjawab : …………………………………………………………….
Alamat Penanggungjawab : Dusun ………………… RT.00… RW.00… Desa Bangbayang
Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka 45465
No. HP : …………………………………………………………….

Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Bangbayang yang mempunyai kegiatan usaha di
bidang : …………………………………………………………….
Adapun usaha tersebut belum memiliki Surat Izin/HO maupun lisensi dari Departemen
perdagangan/ Dinas perindustrian.
Demikian surat keterangan ini agar dapat kiranya dipergunakan seperlunya.

Bangbayang, …………………………20…
Kepala Desa Bangbayang

NUNU NUGRAHA
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
KEPALA DESA BANGBAYANG
Alamat : Jl. Raya Bangbayang Kecamatan Lemahsugih Kab. Majalengka 45465

SURAT KETERANGAN USAHA PERSEORANGAN


Nomor : 500/ ……. -DES/202…

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Bangbayang Kecamatan Lemahsugih


Kabupaten Majalengka dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………….
Alamat : Dusun …………………….. RT 00… RW 00… Desa Bangbayang
Kecamatan Lemahsugih Kab.Majalengka
Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Bangbayang yang mempunyai kegiatan usaha di
bidang : …………………………………………………………….
Adapun usaha tersebut belum memiliki Surat Izin/HO maupun lisensi dari Departemen
perdagangan/ Dinas perindustrian.
Demikian surat keterangan ini agar dapat kiranya dipergunakan seperlunya.

Bangbayang, …………………… 20….


Kepala Desa Bangbayang

NUNU NUGRAHA
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
KEPALA DESA BANGBAYANG
Alamat : Jl. Raya Bangbayang Kecamatan Lemahsugih Kab. Majalengka 45465

SURAT KETERANGAN USAHA PERSEORANGAN


Nomor : 500/ …. -DES / 20…

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Bangbayang Kecamatan Lemahsugih


Kabupaten Majalengka dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : Dusun ………………….. Rt 00.. Rw 00.. Desa Bangbayang
Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka
Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Bangbayang yang mempunyai kegiatan usaha di
bidang : …………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini agar dapat kiranya dipergunakan seperlunya.

Bangbayang, …………………… 20…


Kepala Desa Bangbayang

NUNU NUGRAHA

Anda mungkin juga menyukai