Surat Keterangan Domisili Sementara

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN TANJUNGBUMI
KANTOR DESA PLANGGIRAN

Jl. Pasar Sore Ds. Planggiran Kec. Tanjungbumi Kab. Bangkalan 69156
Tlp. ( 0856 489 32 444 / 0877 5091 2526 )
SURAT KETERANGAN
No Reg : 470 /
/ 433.409.
/ 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Planggiran Kecamatan Tanjungbumi
Kabupaten Bangkalan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama
: ..............................................................................................
NIK
: ..............................................................................................
Jenis Kelamin
: ..............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Alam at
: ..............................................................................................
Adalah benar-benar penduduk kami yang orang tersebut diatas belumbisa melakukan
pembuatan eKTP, dikarnakan sedang jadi TKI/TKW di luar negeri sejak lama.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai persyaratan penerbitan Akte Kelahiran Anaknya.
Planggiran, ...................... 2015

Kepala Desa Planggiran
H. MATSURI


Tlp. ( 0856 489 32 444 / 0877 5091 2526 )
SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 474/ 08/ 433.409.2/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Kecamatan
Kabupaten
: H. MATSURI
: Kepala Desa Planggiran
: Tanjungbumi
: Bangkalan
Menerangkan bahwa nama yang tersebut dibawah ini betul-betul penduduk Desa Planggiran dan
berdomisi tetap di Desa Planggiran Kecamatan Tanjungbumi Kabupeten Bangkalan.
Nama
: RUSLI
NIK
: 3526091408960001
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Bangkalan, 14-08-1996

Agama
: Islam
Pekerjaan
: Belum bekerja
Alam at
: Ds. Planggiran Kec. Tanjungbumi Kab. Bangkalan
Demikian Surat Domisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
Planggiran, 03 Maret 2016
Camat Tajungbuni
____________________
H. MATSURI


Tlp. ( 0856 489 32 444 / 0877 5091 2526 )
SURAT KETERANGAN
No. 474/ 08/ 433.409.11/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Kecamatan
Kabupaten
: H. MATSURI
: Kepala Desa Planggiran
: Tanjungbumi
: Bangkalan
Menerangkan bahwa nama-nama yang tersebut dibawah ini betul-betul penduduk kami dan
berdomisi tetap di Desa kami serta telah terdaftar dalam Daftar Penduduk Potensial Pemilih PILKADA
(DP4) Kabupaten Bangkalan .
Nama
: KARTIKA ZAZKIA
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tembowong, 02-04-1989

Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alam at
: Ds. Planggiran Kec. Tanjungbumi Kab. Bangkalan
mestinya.
Planggiran, 25 November 2014

Mengetahui
____________________
H. MATSURI


Tlp. ( 0856 489 32 444 / 0877 5091 2526 )
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. 474/ 08/ 433.409.11/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Planggiran Kecamatan Tanjungbumi Kabupaten
Bangkalan, menerangkan bahwa :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
: Petani
Alam at
: Dsn. ...................... Desa Planggiran Kecamatan Tanjungbumi

Kabupaten Bangkalan
Orang tersebut diatas telah kehilangan kartu bantuan dana PSKS atas Nama.................... Nomor
Kartu.......................
mestinya.
Mengetahui
Planggiran, 28 Januari 2015
Camat Tanjungbumi
____________________
H. MATSURI


Tlp. ( 0856 489 32 444 / 0877 5091 2526 )
SURAT KETERANGAN
No Reg : 470 /
/ 433.409.
/ 2015
Nama
: MUSLIMAH
NIK
: 3526090107780960
Jenis Kelamin
: Perempuan

Alam at
: Ds. Planggiran Kec. Tanjungbumi Bangkalan
Mengetahui
Camat Tanjungbumi
____________________
H. MATSURI


Tlp. ( 0856 489 32 444 / 0877 5091 2526 )
SURAT KETERANGAN
No Reg : 470 /
/ 433.409.
/ 2015
Nama
: MISNATI
NIK
: 3526090107730654
Jenis Kelamin
: Perempuan

Alam at
: Ds. Planggiran Kec. Tanjungbumi Bangkalan
Mengetahui
Camat Tanjungbumi
____________________
H. MATSURI


Tlp. ( 0856 489 32 444 / 0877 5091 2526 )
SURAT KETERANGAN
No Reg : 470 /08/ 433.409.06/ 2015
Nama Yayasan
: IBNU AHMAD MASDUKI
Alam at
: Dsn. Bujanah Ds. Planggiran Kec. Tanjungbumi Bangkalan
Yayasan Tersebut di atas betul-betul berdomisili di desa Planggiran Kecamatan Tanjungbumi

Kabupaten Bangkalan.
sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Camat Tanjungbumi
Planggiran, 22 Juni 2015

____________________
H. MATSURI

Surat Keterangan Domisili Sementara

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Domisili Sementara

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KANTOR DESA PLANGGIRAN

Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Planggiran, ...................... 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KANTOR DESA PLANGGIRAN