PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Nomor : 730/ 09 /2011/ V/2023 Sambikarto, 03 Mei 2023

Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di -
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Timur, menerangkan bahwa seorang pemohon:

1. Nama : Santoso
2. NIK : 1807051212640001
3. TTL : Lampung Timur, 12 Desember 1964
4. Pekerjaan : Petani
5. Alamat : Dusun I RT. 007 RW. 001
Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa :

1. Kesenian/Hiburan : Orgen Tunggal
2. Dalam Hajat : Pernikahan

yang akan dilaksanakan:

1. Hari : Sabtu
2. Tanggal : 06 Mei 2023
3. Mulai Jam : Pukul 08.00 WIB s/d 18.00
4. Tempat : Dusun I RT. 007 RW.001
Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur

Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang bersangkutan telah
melengkapi persyaratan.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih
Mengetahui,
Kepala Desa Sambikarto
Pemohon

SANTOSO SUGITO

NO : ...................................... NO :......................................
TGL : ...................................... TGL : ......................................

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 429-11 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Nomor : 730/ 30 /2011/ VIII/2022 Sambikarto, 15 Agustus 2022

Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di -
SEKAMPUNG
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Timur, menerangkan bahwa seorang pemohon:
6. Nama : Anjaz Fahrizal
7. NIK : 1807052810980005
8. TTL : Sumbersari, 28 Oktober 1998
9. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
10. Alamat : Dusun II RT. 007 RW.004 Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur

Orang tersebut akan mengadakan keramaian:

3. Dalam Hajat : Semarak HUT RI 77

yang akan dilaksanakan : Jadwal Agenda Terlampir

Besar harapan kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang bersangkutan telah
melengkapi persyaratan.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Sambikarto
Pemohon

ANJAZ FAHRIZAL SUGITO

NO : ...................................... NO :......................................
TGL : ...................................... TGL : ......................................

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 429-11 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Lampiran Jadwal Agenda Semarak HUT RI 77

NO Nama Kegiatan Waktu Tempat

1 Kesenian kuda lumping 24 Agustus 2022 Dusun II RT 13 Desa Sambikarto
2 Orgen Tunggal 25 Agustus 2022 Dusun II RT 13 Desa Sambikarto
3 Lomba Anak 28 Agustus 2022 Dusun II RT 10 Desa Sambikarto
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Nomor : 730/ 18 /2011/ VI/2022 Sambikarto, 3 Juni 2022

Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di -
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Timur,menerangkan bahwa seorang pemohon :
11. Nama : Giyanto
12. NIK : 1807051905730001
13. TTL : Sambikarto, 19-01-1973
14. Pekerjaan : Wiraswasta
15. Alamat : Sambikarto Dusun I RT. 02 RW.02 Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa :

4. Kesenian/Hiburan : Orgen Tunggal
5. Dalam Hajat : PERNIKAHAN

yang akan dilaksanakan:

5. Hari : Kamis
6. Tanggal : 09 Juni 2022
7. Mulai Jam : Pukul 09.00 WIB s/d Selesai
8. Tempat : Sambikarto Dusun I RT. 02 RW. 02 Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur

Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang bersangkutan telah
melengkapi persyaratan.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Sambikarto
Pemohon

GIYANTO SUGITO

NO : ...................................... NO :......................................
TGL : ...................................... TGL : ......................................

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 4II-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Nama : Giyanto
2. NIK : 1807051905730001
3. TTL : Sambikarto, 19-01-1973
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Sambikarto Dusun I RT. 02 RW.02 Kec. Sekampung
Kab. Lampung Timur

1. Saya yang melaksanakan Resepsi PERNIKAHAN pada hari Kamis, 09 Juni 2022 di Dusun
III RT. 01 RW.02, Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kabupaten Lampung Timur
2. Saya memenuhi dan menerapkan Protokol Kesehatan dengan memakai masker,
menyediakan tempat cuci tangan pada saat sebelum berlangsungnya dan sesudah resepsi.
3. Saya hanya akan mengundang tidak melebihi 50 orang dalam sehari dan menyiapkan tarup 6
plong dengan menjaga jarak 1 meter dan kedatangan tamu di atur dalam dalam bentuk
gelombang dan dalam undangan akan dicantumkan “Tamu undangan wajib memakai
masker”
4. Saya tidak akan menggelar Hiburan dengan jumlah crew lebih dari 5 orang.
5. Saya bersedia menyediakan makanan berupa nasi kotak tanpa Prasmanan.
6. Apabila saya dalam melaksanakan resepsi tidak melaksanakan sesuai point-point diatas,
maka saya siap mendapatkan sangsi sesuai dengan perundang-undangan maupun peraturan
yang ada dan siap dibubarkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar menjadi bahan pertimbangan.

Sambikarto, 3 Juni 2022

Saya yang menyatakan,

GIYANTO

Mengetahui Mengetahui Mengetahui

BABINKAMTIBMAS Desa BABINSA Desa Sambikarto Kepala Desa Sambikarto

______________________ ______________________ SUGITO

Nomor : 730/ 04 /2011/ III/2022 Sambikarto, 21 Januari 2022

Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Di -
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Timur,menerangkan bahwa seorang pemohon :
6. Nama : UNTUNG SANTOSO
7. NIK : 1807050505550007
8. TTL : Sambikarto 12 – 06– 1980
9. Pekerjaan : Wiraswasta
10. Alamat : Sambikarto Dusun III Rt 010 Rw 02 Kec. Sekampung Kab. Lampung
Timur

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa :

1 Kesenian/Hiburan : ORGEN LESEHAN
2 Dalam Hajat : PERNIKAHAN

yang akan dilaksanakan:

11. Hari : SABTU
12. Tanggal : 29 Januari 2022
13. Mulai Jam : Pukul 09.00 WIB s/d Selesai
14. Tempat : Sambikarto Dusun III Rt 10 Rw 02 Kec. Sekambpung Kab. Lampung
Timur

Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang bersangkutan telah
melengkapi persyaratan.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Sambikarto
Pemohon

UNTUNG SANTOSO SUGITO

NO : ...................................... NO :......................................
TGL : ...................................... TGL : ......................................

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 4II-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :

Nomor : 731/ 33 /2011/ X/2021 Sambikarto, 21 Oktober 2021

Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Di-
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :
15. Nama : SALIM
16. NIK : 1807502707580002
17. TTL : Hargomulyo, 27-07-1958
18. Pekerjaan : Wiraswasyta
19. Alamat : Dusun III RT. 014RW.005 Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kabupaten
Lampung Timur

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

3 Kesenian : Orgen
4 Dalam Hajat : Pernikahan
yang akan dilaksanakan:
20. Hari : SENIN
21. Tanggal : 08-11-2020
22. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
23. Tempat : Kediaman SALIM Dusun III, RT. 014 RW.005,
Desa sambikarto Kec, Sekampung Lampung Timur
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang bersangkutan telah
melengkapi persyaratan.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

SALIM SUGITO

NO : ...................................... NO :......................................
TGL : ...................................... TGL : ......................................

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 429-11 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :

Nomor : 730/ 02 /2011/ I/2017 Sambikarto, 23 Januari 2017

Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di-
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertana tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :

24. Nama : SUGIMAN

25. NIK : 1807050506600008
26. TTL : Sambikarto, 05 Juni 1960
27. Pekerjaan : Buruh Tani
28. Alamat : Dusun III, RT. 013 RW.007, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

5 Kesenian : Kosidah Siang Malam

6 Dalam Hajat : Pernikahan

yang akan dilaksanakan:

29. Hari : Juma’at

30. Tanggal : 27 Januari 2017
31. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
32. Tempat : Kediaman Bapak Sugiman Desa Sambikarto Dusun III
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang brsangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

SUGIMAN SUKASNO .
NO : NO :
TGL : TGL :

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Nomor : 730/ 38 /2011/XI/2021 Sambikarto, 11 November 2021

Lampiran :- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di-
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur, menerangkan bahwa seorang pemohon :

1. Nama : ZAENAL ARIFIN

2. NIK : 1807051804780004
3. TTL : Sambikarto, 18 April 1978
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Dusun I, RT. 003 RW.001, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

1. Kesenian : Khosidah
2. Dalam Hajat : Khitanan

yang akan dilaksanakan:

1. Hari : Selasa malam Rabu

2. Tanggal : 23 November 2021
3. Mulai Jam : PKL. 08.00 sampai dengan selesai
4. Tempat : Kediaman Bapak Zaenal Arifin Desa Sambikarto Dusun I
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang bersangkutan telah
melunasi tanggungannya.

Demikian maksud surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

ZAENAL ARIFIN SUGITO

NO : NO :
TGL : TGL :

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :

Nomor : 730/ .... /2011/XI/2021 Sambikarto, 04 November 2021

Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Di-
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Timur, menerangkan bahwa seorang pemohon :

1. Nama : TRI WAHONO

2. NIK : 1807051203730010
3. TTL : Sambikarto, 12 Maret 1973
4. Pekerjaan : Petani/Pekebun
5. Alamat : Dusun IV, RT. 015 RW.007, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

1. Kesenian : Orgen Tunggal

2. Dalam Hajat : Pernikahan

yang akan dilaksanakan:

1. Hari : Minggu malam Senin

2. Tanggal : 28 November 2021
3. Mulai Jam : PKL. 08.00 sampai dengan selesai
4. Tempat : Kediaman Bapak Tri Wahono Desa Sambikarto Dusun IV
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang bersangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

TRI WAHONO SUGITO

NO : ...................................... NO : ......................................
TGL : ...................................... TGL : ......................................

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO

Nomor : 730/ 31 /2011/ Sambikarto, 11 Oktober 2016

X/2016 Kepada Yth :
Lampiran : -,- Bapak Kapolsek Sekampung
Perihal : Permohonan Di-
Izin Keramaian SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertana tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :

33. Nama : Sholichin

34. TTL : Lampung, 13 Maret 1960
35. Pekerjaan : PNS
36. Alamat : Dusun I, RT. 004 RW.001, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

7 Kesenian : Orkes Band Siang Malam

8 Dalam Hajat : Pernikahan

yang akan dilaksanakan:

37. Hari : Kamis Malam Jum’at

38. Tanggal : 13 Oktober 2016
39. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
40. Tempat : Kediaman Bapak Sholichin Desa Sambikarto Dusun I
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang brsangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

SHOLICHIN SUKASNO .
NO : NO :
TGL : TGL :

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO

Nomor : 730/ 10 /2011/ Sambikarto, 04 Juli 2016

VII/2016 Kepada Yth :
Lampiran : -,- Bapak Kapolsek Sekampung
Perihal : Permohonan Di-
Izin Keramaian SEKAMPUNG

Dengan Hormat,
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Yang bertana tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :

41. Nama : PRAWANTO

42. TTL : Sambikarto, 19 Juli 1971
43. Pekerjaan : Wiraswasta
44. Alamat : Dusun II, RT. 005 RW.003, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

9 Kesenian : Campur Sari Siang Malam

10 Dalam Hajat : Khitanan

yang akan dilaksanakan:

45. Hari : Selasa Malam Rabo

46. Tanggal : 12 Juli 2016
47. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
48. Tempat : Kediaman Bapak Prawanto Desa Sambikarto Dusun II
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang brsangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

PRAWANTO . SUKASNO .
NO : NO :
TGL : TGL :

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

Nomor : 730/ 11 /2011/ VII/2016 Sambikarto, 04 Juli 2016

Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di-
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertana tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :

1. Nama : SUYOTO
2. umur : Yogyakarta, 05 Juli 1949
3. Pekerjaan : Petani
4. Alamat : Dusun I, RT. 07 RW.01, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

1. Kesenian : Campur Sari Siang Malam

2. Dalam Hajat : Pernikahan

yang akan dilaksanakan:

1. Hari : Senin Malam Selasa

2. Tanggal : 11 Juli 2016
3. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
4. Tempat : Kediaman Bapak Musiran Desa Sambikarto Dusun I
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang brsangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

SUYOTO. SUKASNO .
NO : NO :
TGL : TGL :

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Nomor : 730/ 03 /2011/ I/2016 Sambikarto, 25 Januari 2016
Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di-
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertana tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :

49. Nama : SUPARLAN

50. TTL : Sambikarto, 01 Juli 1955
51. Pekerjaan : Petani
52. Alamat : Dusun 1, RT. 003 RW.002, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

11 Kesenian : Kuda Lumping Siang Malam

12 Dalam Hajat : Tasyakuran Kelahiran

yang akan dilaksanakan:

53. Hari : Selasa

54. Tanggal : 26 Januari 2016
55. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
56. Tempat : Kediaman Bapak Suparlan Desa Sambikarto Dusun I
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang brsangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

SUPARLAN SUKASNO

MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG

.
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Nomor : 730/ 23 /2011/ XII/2015 Sambikarto, 02 Desember 2015
Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di-
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertana tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :

57. Nama : MUSIRAN

58. umur : 54 Tahun
59. Pekerjaan : Petani
60. Alamat : Dusun II, RT. 07 RW.04, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

13 Kesenian : Kosidah Siang Malam

14 Dalam Hajat : Pernikahan

yang akan dilaksanakan:

61. Hari : Selasa malam Rabo

62. Tanggal : 08 Desember 2015
63. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
64. Tempat : Kediaman Bapak Musiran Desa Sambikarto Dusun II
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang brsangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon An. Kepala Desa Sambikarto

MUSIRAN . EKO RIYANTO, S.Kom .

NO : NO :
TGL : TGL :

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

NIP : NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Nomor : 730/ 03 /2011/ I/2016 Sambikarto, 25 Januari 2016
Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di-
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertana tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :

65. Nama : SUPARLAN

66. TTL : Sambikarto, 01 Juli 1955
67. Pekerjaan : Petani
68. Alamat : Dusun 1, RT. 003 RW.002, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

15 Kesenian : Kuda Lumping Siang Malam

16 Dalam Hajat : Tasyakuran Kelahiran

yang akan dilaksanakan:

69. Hari : Selasa

70. Tanggal : 26 Januari 2016
71. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
72. Tempat : Kediaman Bapak Suparlan Desa Sambikarto Dusun I
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang brsangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon Kepala Desa Sambikarto

MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG

SUPARLAN SUKASNO

.
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Nomor : 730/ 23 /2011/ XII/2015 Sambikarto, 02 Desember 2015
Lampiran : -,- Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Bapak Kapolsek Sekampung
Di-
SEKAMPUNG

Dengan Hormat,

Yang bertana tangan dibawah ini Kepala Desa Sambikarto Kecamatan Sekampung Kabupaten
Lampung Tiimur,menerangkan bahwa seorang pemohon :

73. Nama : MUSIRAN

74. umur : 54 Tahun
75. Pekerjaan : Petani
76. Alamat : Dusun II, RT. 07 RW.04, Desa Sambikarto

Orang tersebut akan mengadakan keramaian berupa:

17 Kesenian : Kosidah Siang Malam

18 Dalam Hajat : Pernikahan

yang akan dilaksanakan:

77. Hari : Selasa malam Rabo

78. Tanggal : 08 Desember 2015
79. Mulai Jam : PKL. 09.00 sampai dengan selesai
80. Tempat : Kediaman Bapak Musiran Desa Sambikarto Dusun II
Besar harapan Kami Bapak dapat mengabulkan Permohonanya, berhubung yang brsangkutan telah
melunasi tanggunganya.

Demikian maksut surat ini dan atas terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pemohon An. Kepala Desa Sambikarto
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN SEKAMPUNG
DESA SAMBIKARTO
Alamat: Jalan Raya Jembat Serong Dusun III Desa Sambikarto Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur 34182

MUSIRAN . EKO RIYANTO, S.Kom .

NO : NO :
TGL : TGL :

MENGETAHUI MENGETAHUI
DAN RAMIL 411-14 SEKAMPUNG CAMAT KEP.WIL.KEC.SEKAMPUNG

NIP : NIP :