BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN GALANG
Jalan Suka Mulya Dusun III Galang Suka No. 103, Galang
HP/WA (+62) 85297278976
Email : panwaslukecamatangalang2022@gmai.com

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU KECAMATAN GALANG
NOMOR : /PM.01.02/SU-04.05/08/2023

I. Data Pengawasan
A. Tahapan yang diawasi : APK/APS
B. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Zahrian Melfa Saragih
C. Jabatan : PKD
D. Nomor Surat Perintah Tugas :-
E. Alamat : Jaharun B

II. Kegiatan Pengawasan

A. Bentuk : Pengawasan APK / APS
B. Tujuan : Mengawasi Pemasangan Spanduk/Baliho Partai
Politik di Desa Jaharun B
C. Sasaran : Tempat Umum dan Jalan Raya
D. Waktu dan Tempat : Jumat 17 November 2023/Jaharun B

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Dari pengawasan yang saya jalankan saya mendapatkan adanya pemasangan spanduk / baliho dari
partai politik, adapun pemasangan spanduk baliho partai yang dipasang sebelum waktu masa
kampanye yang telah dijadwalkan. Spanduk/baliho terdiri dari : PDI Perjuangan, PSI, PAN, Gerindra
dan Golkar di dusun I Desa Jaharun B

Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………
d. Pelaku : ………………………………………………………………
e. Alamat : ………………………………………………………………
2. Saksi-Saksi
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………………
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………………
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN GALANG
Jalan Suka Mulya Dusun III Galang Suka No. 103, Galang
HP/WA (+62) 85297278976
Email : panwaslukecamatangalang2022@gmai.com

4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
………………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………………
IV. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa : ………………………………………………………………
b. Identitas objek sengketa : ………………………………………………………………
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ………………………………………………………………
d. Kerugian langsung : ………………………………………………………………
3. Uraian singkat potensi sengketa
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Jaharun B, 17 November 2023

Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kelurahan/Desa Kecamatan Galang

(Zahrian Melfa Saragih)

 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN GALANG
Jalan Suka Mulya Dusun III Galang Suka No. 103, Galang
HP/WA (+62) 85297278976
Email : panwaslukecamatangalang2022@gmai.com

Dokumentasi:

Dusun I Desa Jaharun B Dusun I Desa Jaharun B

Dusun I Desa Jaharun B Dusun I Desa Jaharun B

Dusun III Dusun I

Dusun I Desa Jaharun B