BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN GALANG
Jalan Suka Mulya Dusun III Galang Suka No. 103, Galang
HP/WA (+62) 85297278976
Email : panwaslukecamatangalang2022@gmai.com

FORM A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU KECAMATAN GALANG
NOMOR :

I. Data Pengawasan
A. Tahapan yang diawasi : Pengawsan Apk dan Aps
B. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Maulida Sari
C. Jabatan : Pengawas kelurahan Desa (PKD)
D. Nomor Surat Perintah Tugas :-
E. Alamat : Dusun I desa Jaharun A

I. Kegiatan Pengawasan
A. Bentuk : Pengawsan
B. Tujuan : Untuk mencegah terjadinya pemasangan Apk dan
aps sebelum wwktu yg telah di tentukan.
C. Sasaran : APK dan APS
D. Waktu dan Tempat : Jaharun A,16 November 2023

I I. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Dalam hal pengawsan pemasangan Apk dan Aps di desa jaharun A terdapat beberap apk dan aps
yg terpasang sebelum waktu yg di tentukan.. Beriikut lokasnya:
-Terdapat Aps dari partaii PSI dii dusun
I………………………………………………………………………………………………………………
-Terdapat Apk dari partai
Gelora ........................................................................................................................................ …-
.-Terdapat ApK dari partai golkar di dusun
3 ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
a. Peristiwa : ………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN GALANG
Jalan Suka Mulya Dusun III Galang Suka No. 103, Galang
HP/WA (+62) 85297278976
Email : panwaslukecamatangalang2022@gmai.com

c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………

d. Pelaku : ………………………………………………………………
e. Alamat : ………………………………………………………………
2. Saksi-Saksi
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………………
a. Nama : ………………………………………………………………
b. Alamat : ………………………………………………………………
3. Alat Bukti
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….

4. Barang Bukti
a. ………………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………………………………….
5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
………………………………………………………………………………………………………
6. Fakta dan Keterangan
………………………………………………………………………………………………………
7. Analisa
………………………………………………………………………………………………………
IV. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa
a. Peserta Pemilu
: ………………………………………………………………
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………
2. Objek Sengketa
a. Bentuk objek sengketa
: ………………………………………………………………
b. Identitas objek sengketa : ………………………………………………………………
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ………………………………………………………………
d. Kerugian langsung : ………………………………………………………………
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN GALANG
Jalan Suka Mulya Dusun III Galang Suka No. 103, Galang
HP/WA (+62) 85297278976
Email : panwaslukecamatangalang2022@gmai.com

3. Uraian singkat potensi sengketa

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Galang, Agustus 2023

Panitia Pengawas Pemilihan Umum
Kelurahan/Desa Kecamatan Galang

Maulida Sari
(Nama PKD)

Dokumentasi:
 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN GALANG
Jalan Suka Mulya Dusun III Galang Suka No. 103, Galang
HP/WA (+62) 85297278976
Email : panwaslukecamatangalang2022@gmai.com

Dusun 1 Jaharun A dekat mesjid Dusun 2 Jaharun A

Dusun 3 Jaharun A