PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SAMBUTAN
KELURAHAN PULAU ATAS
Jalan Olah Bebaya RT. 02 Telp. (0541) 6242763 Kode Pos. 75115
SAMARINDA

SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Nomor : 100 / / Pem. Trantib – PA / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pulau Atas Kecamatan Sambutan menerangkan

dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Nik :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Kewarganegaraan :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan Surat Pengantar Ketua RT ...... Nomor : ...... / Peng – RT ..... / ..... / 2016

Tanggal ...................................... bahwa nama tersebut diatas adalah benar warga RT .....

Kelurahan Pulau Atas Kecamatan Sambutan, bahwa pada Hari ........... Tanggal ...........................

Pukul ....................... telah terjadi kebakaran dan benar rumah yang ditempati bersangkutan ikut

terbakar termasuk surat – surat berharga antara lain :

1. .........................................................................

2. .........................................................................

3. .........................................................................

Demikian Surat Keterangan Kebakaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Samarinda, ....................................

LURAH PULAU ATAS

SUPARNO
NIP. 19580810 198101 1 009
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
KECAMATAN SAMBUTAN
KELURAHAN PULAU ATAS
Jalan Olah Bebaya RT. 02 Telp. (0541) 6242763 Kode Pos. 75115
SAMARINDA

LAPORAN KEJADIAN BENCANA ALAM DAN MUSIBAH

DISAMARINDA TAHUN 2019

1. Jenis Bencana / Musibah : Kebakaran

- Lokasi Kejadian : Jalan Olah Bebaya RT.09

Kelurahan Pulau Atas
Kecamatan Sambutan.

- Waktu Kejadian : Hari Kamis

Tanggal 10 Januari 2019
Pukul 10.00 Wita
2. Jumlah Korban Kerugian / Materi
- Terbakar : 1 Buah Rumah Bangsal
- Korban : Tidak Ada
- KK : 4 KK
- Jiwa : 16 Jiwa
- Kerugian : _+500.000.000,-
- Harta Benda :-
- Lain – Lain :-
-
3. Jumlah Korban Jiwa
- Meninggal Dunia :-
- Cedera Berat/Ringan :-
- Lain – Lain :-

4. Penyebab Kebakaran : Konsleting Listrik

Demikian laporan kejadian bencana kami buat.

Samarinda, 14 Januari 2019

Mengetahui Anggota Satpol PP/Linmas
Lurah Pulau Atas (Pembuat Laporan)

AKHMAD YANI H.ABDUL RASYID

Penata Tk.I (III/d) NIPTTH.199901 1 357
NIP.19610929 198401 1 002