SURAT KETERANGAN KEBAKARAN

Nomor: 001/VII/RT/2014

Ketua RT.04 RW.12 Barukai Desa Jambudipa Kecamatan Cisarua kabupaten
Bandung Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : TARSA
Tempat & Tanggal Lahir : Bandung , 02-06-1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
No.KTP/NIK : 321703-020659.0005
Alamat : Kampung Barukai RT.04 RW.12
Desa Jambudipa Kecamatan Cisarua
Kabupaten Bandung Barat.

Adalah benar orang tersebut diatas warga RT.04 RW.12 Kp.Baruakai Desa
Jambudipa Kecamatan Cisarua Kabupaten Bandung Barat menerangkan bahwa telah
mengalami kebakaran pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 08 Juli 2014
Jam : 02.30 WIB
Alamat : Kp.Barukai RT.04 RW.12 Ds.Jambudipa
Kec.Cisarua Kab.Bandung Barat.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar kepada
yang berkepentingan maklum serta untuk menjadi bahan seperlunya.


Barukai , 10 Juli 2014
Ketua ,
RT.04/12 Desa Jambudipa




AJANG SUNARYA



MENGETAHUI :
Reg.No :
Ketua
RW.12 Desa Jambudipa Kec. Cisarua




SUPRIATNA S.pd