PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN TAMBAKDAHAN
DESA GARDUMUKTI
Secretariat : Jl. Nakula 17 Gardumukti Telp. (0260) 550209 Kode Pos 41253

SURAT IZIN / PERSETUJUAN LINGKUNGAN

PELAKSANAAN KEGIATAN KONTES BURUNG KICAU
Nomor : 334 / / Pem / III / 2019

Memperhatikan surat permohonan Sdr. Rohmayana, perihal permohonan

Izin/Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan “Kontes Burung Kicau” dan Surat permohonan
tersebut sudah dilampiri daftar persetujuan dari masyarakat setempat.
Pada prinsipnya kami pemerintah Desa Gardumukti Kecamatan Tambakdahan
Kab. Subang tidak keberatan, sepanjang memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Menjaga kekondusifan lingkungan, (keamanan dan ketertiban) supaya tidak
menimbulkan hal-hal yang tidak diinginkan
2. Menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan
3. Menempuh prosedur perizinan

Demikian agar maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gardumukti, 26 Maret 2019

Kepala Desa Gardumukti

EDIN SUHAEDIN
 PERMOHONAN IJIN/ PERSETUJUAN
PELAKSANAAN KEGIATAN KONTES BURUNG KICAU

Kepada
Yth. Bapak/ Ibu/ Sdr.
1.Bapak Kepala Desa Gardumukti
2.Warga Masyarakat Lingkungan Pelaksanaan Kontes
di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan niat menjaga kelestarian burung kicau dan pengenalan tatanan Desa
Gardumukti, kami berniat untuk melaksanakan kegiatan kontes burung kicau ditempat yang
kebetulan lokasinya beralamat di Lapangan Volly Geram Dusun Gardu III RT. 008 RW. 03 Desa
Gardumukti Kecamatan Tambakdahan Kabupaten Subang.
Untuk itu, kami mohon kepada Bapak/Ibu/ Sdr. Untuk dapat memaklumi sekaligus
mohon memberikan ijin Pelaksanaan Kegiatan Kontes Burung Kicau tersebut diatas, dan insya
Allah kami akan menjaga kekondusifan lingkungan seandainya terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan.
Demikian pemberitahuan sekaligus permohonan ijin tempat ini kami buat, serta kami
mohon do’a restunya agar hal tersebut diatas dapat terlaksana, akhir kata kami haturkan terima
kasih.

Gardumukti, 26 Maret 2019

Hormat kami,

ROHMAYANA
 SURAT PERSETUJUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROHMAYANA
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 21 September 1980
Alamat : Dusun Gardu II RT 006 RW 02 Desa Gardumukti
Kec. Tambakdahan Kab. Subang

Merencanakan Pelaksanaan Kegiatan Kontes Burung Kicau yang berlokasi di :

Di Lapangan Volly Geram Dusun Gardu III RT. 008 RW. 03 Desa Gardumukti
Kecamatan Tambakdahan Kabupaten Subang

Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon persetujuan/ ijin dari warga lingkungan
sekitar lokasi.
Demikian Permohonan saya, atas perhatian dan persetujuannnya saya ucapkan terima
kasih.

Gardumukti, 26 Maret 2019-03-26

Hormat kami,

ROHMAYANA
 DAFTAR PERSETUJAN WARGA
Lokasi Kegiatan Kontes Burung Kicau
Lapangan Volly Geram Dusun Gardu III RT. 008 RW. 09 Desa Gardumukti
Kecamatan Tabakdahan Kabupaten Subang

TANDA
NO NAMA ALAMAT
TANGAN
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28

29 29

30 30
 TANDA
NO NAMA ALAMAT
TANGAN
31
31
32
32
33
33
34
34
35
35
36
36
37
37
38
38
39
39
40
40
41
41
42
42
43
43
44
44
45
45
46
46
47
47
48
48
49
49
50
50
51
51
52
52
53
53
54
54
55
55
Gardumukti, 26 Maret 2019
Mengetahui,
Kepala Desa Gardumukti Ketua RT

EDIN SUHAEDIN AMIN