SURAT PEMBERITAHUAN Model A.

5-KPU

(DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN DALAM NEGERI)

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

KPU/KIP Kabupaten/Kota/Panitia Pemungutan Suara(PPS) Desa/Kelurahan*) Gardumukti

Pada Hari.................... Tanggal......... Bulan...................... Tahun 2019 mengeluarkan Surat
Pemberitahuan Pindah Memilih bagi:

No. KartuKeluarga :3213250604066461

Nomor Induk Kependudukan : 3213252812900007
Nama Lengkap : FAJAR RAHMAT SANTOSA
Alamat Lengkap : DusunGardu III RT. 09 RW. 03 Desa Gardumukti
Kecamatan Tambakdahan Kabupaten Subang

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap :

1. TPS : 10 4. Kabupaten/Kota : Subang

2. Desa/Kelurahan : Gardumukti 5. Provinsi : Jawa Barat
3. Kecamatan : Tambakdahan

AlasanPindahMemilih :

Menjalankan tugas pemerintahan Tugas belajar/menempuh pendidikan

Menjalani rawat inap atau keluarga Pindah domisili
Mendampingi Menjalani perawatan dipanti Tertimpa bencana alam
sosial/rehabilitasi Menjalani rehabilitasi narkoba Bekerja diluar domisilinya
Menjadi tahanan dirutan atau lapas

Digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih/memberikan suara di:

DalamNegeri*) LuarNegeri*)
1. TPS 1. TPSLN :
2. Desa/Kelurahan 2. PPLN :SITU SAEUR
3. Kecamatan 3. Negara :BOJONGLOA KIDUL
4. Kabupaten/Kota 4. KonsulatJenderal :KOTA BANDUNG
5. Provinsi :JAWA BARAT

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih**)

√ Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden

Anggota DPR
√ Anggota DPD
Anggota DPRD Provinsi
Anggota DPRD Kabupaten/Kota

KPU/KIP Kabupaten/Kota
Panitia Pemungutan Suara

CEPUDIN