PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SAMBUTAN
KELURAHAN PULAU ATAS
Jalan Olah Bebaya RT. 02 Telp. (0541) 6242763 Kode Pos. 75115
SAMARINDA

SURAT IZIN KERAMAIAN

Nomor : 100 / / Pem. Trantib – PA / V / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pulau Atas Kecamatan Sambutan, memberikan

Izin Keramaian Kepada :

Nama :

Kegiatan :

Lokasi Kegiatan :

Lama Kegiatan :

Terhitung Mulai :

Jam :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. ...........................................................................................................

2. ...........................................................................................................

3. ...........................................................................................................

4. ...........................................................................................................

5. ...........................................................................................................

Demikian Surat Izin Keramaian ini diberikan agar dapat ditaati dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Samarinda, ....................................

LURAH PULAU ATAS

SUPARNO
NIP. 19580810 198101 1 009