B/BHR/FORM/002.

B
PT BUKIT MURIA JAYA Rev. 06
Effective Date : 01-08-2019
Departemen HRD Doc. No. BHR 01/0-001
FOTO
DATA PRIBADI PELAMAR (2x3)
Berwarna
(operator - foreman)

Posisi yang dilamar : Engineer Trainee

Nomor Sepatu / Celana : 42/32

Ukuran seragam : XL L M S

A. DATA PRIBADI
Nama lengkap : Robertus Sthevano Andre Kurniawan Suku : Jawa

Alamat : Gedong Kuning Jl.Janti Gg Betet No.77 Banguntapan Bantul Yogyakarta Telepon Kode Area - Nomor :
/

Kelurahan : Banguntapan Kecamatan : Banguntapan

HP ( Jika ada): 082323575457
Kota : Yogyakarta
Status rumah : Milik sendiri Milik orang tua Sewa / kost
Tempat kelahiran Tanggal, bulan, tahun kelahiran Agama No. KTP
______________________-
Bantul 03 Desember 1998 Katholik 3402120312980002

Jenis Kelamin : Golongan Darah : : A Tinggi i : 168 cm No. Jamsostek

Laki-laki Perempuan Berat : 55 kg
______________________-
Status : Belum menikah Menikah Janda Duda

B. KELUARGA SENDIRI (bila sudah menikah)

N a m a L/P Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Istri / Suami

Anak

1.

2.

3.

4.

Catatan: KTP tidak menunjukkan status pernikahan, KTP hanya digunakan untuk menunjukkan alamat domisili.

C. SUSUNAN KELUARGA (termasuk anda sendiri)

N a m a L/P Tempat & Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat

Ayah Antonius Darmanto Dwi Putro L Bantul,13 Desember 1978 Wiraswasta Gedong Kuning Gg Betet No 77

Ibu Asteria Dewi Marliana P Yogyakarta,24 Maret 1979 Mengurus Rumah Gedong Kuning Gg Betet No 77

Saudara ke-1 Robertus Sthevano Andre Kurniawan L Bantul,03 Desember 1998 Pelajar Gedong Kuning Gg Betet No 77

Saudara ke-2 Fransiskus Alderino Angga Nugraha L Bantul,15 Oktober 2003 Pelajar Gedong Kuning Gg Betet No 77

Saudara ke-3 Ignasia Revalita Dewi Larasati P Bantul,31 Juli 2008 Pelajar Gedong Kuning Gg Betet No 77

Saudara ke-4

Saudara ke-5

Saudara ke-6

Saudara ke-7

Saudara ke-8

1
D. PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Pendidikan Jurusan Nama Sekolah & Kota IPK Lulus/Tingkat
dari sampai
1. SMP 2011 2014 Smp Negeri 2 Banguntapan Yogyakarta SMP
2. SMU/ SMK Otomotif 2014 2017 Smk Marsudi Luhur Yogyakarta SMA
3. DIPLOMA
4. S-1 Teknik Mesin 2017 2022 Univeritas Sanata Dharma 2.81 Sarjana Teknik
5. S-2
E. PENDIDIKAN INFORMAL
Training/Seminar/Kursus Tahun Penyelenggara Kota Ijazah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Penguasaan Bahasa Asing
Macam Bahasa Pasif Aktif Keterangan
1. Bahasa Inggris V

2. Bahasa Indnesia V

3. Bahasa Jawa V

4.

5.

6.

Keahlian Khusus/Keterampilan

1. Memiliki SIM C / Surat Ijin Mengemudi (SIM) A B C

2. Mampu mengoperasikan komputer (Ms. Word, Ms. Excel, Ms. Power Point)

3.

4.

5.

6.

Hobi/Kegemaran

1. Otomotif

2. Memancing

3.

4.

5.

6.

F. PENGALAMAN ORGANISASI
Tahun Prestasi
Nama Organisasi Bidang Jabatan
Dari Sampai
1. Engine Tune Up Otomotif Volunteer
2. Panitia Makrab Keamanan
3. Panitia Mechanical Games Usaha dan Dana
4.

2
G. PENGALAMAN KERJA (tulis berurutan sejak akhir bekerja)
Tahun Alasan berhenti
Nama Perusahaan Bidang Jabatan
Dari Sampai
1.

2.

3.

4.

5.

H. GAJI & FASILITAS

1. Berapa gaji yang Anda terima di perusahaan terakhir ? Keterangan

Harap berikan perincian berikut ini : Fresh Graduate

Gaji pokok / bulan

Tunjangan -tunjangan :

- Tunjangan hadir / bulan/hari

- Tunjangan transportasi / bulan/hari

- Tunjangan jabatan / bulan

- Tunjangan lainnya (mohon sebutkan)

2 Berapa gaji yang Anda harapkan 7 jt / bulan

I. REFERENSI : (Orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak)

Nama Alamat/ Telepon Pekerjaan Hubungan

1. Asteria Dewi Marliana Yogyakarta / 081357474967 Ibu Rumah Tangga Ibu

2. Antonius Darmanto Dwi Putro Yogyakarta / 081212727383 Wiraswasta Ayah

3. Maria Supriyati Yogyakarta / 082136712819 Nenek

4. Ch. Sudarmisih Yogyakarta / 081903817900 Pensiunan Guru Nenek

3
 PERTANYAAN - PERTANYAAN

A. SPESIFIKASI PEKERJAAN SEBELUMNYA

1 Jelaskan ruang lingkup pekerjaan Anda yang terakhir ?

2 Kepada siapa Anda memberikan laporan hasil kerja dan bagaimana caranya ?
.

3 Jika Anda memiliki bawahan, berapa jumlahnya ?

4 Siapa / bagian - bagian yang menjadi bawahan Anda ?

B. UMUM
1 Apakah Anda pernah mengajukan lamaran ke perusahaan ini sebelumnya ? Kapan dan posisi apa yang dilamar ?

2 Apakah ada sanak famili yang bekerja diperusahaan ini / group Djarum ? Sebutkan nama, hubungan sebagai apa ? Bagian
dan Jabatannya ?

3 Selain di perusahaan ini, ke perusahaan mana lagi Anda melamar saat ini ? sebagai apa ?

4
 4 Apakah Anda masih terikat kontrak dengan perusahaan lain ?

5 Apakah Anda mempunyai usaha / pekerjaan sampingan diluar pekerjaan tetap Anda sekarang ? Dimana dan
dengan posisi sebagai apa ?

6 Apakah Anda pernah menderita sakit kronis / kecelakaan atau operasi ? bilamana dan macam apa ?

7 Macam pekerjaan apakah yang tidak Anda sukai ?

8 Apabila Anda berhasil pada proses seleksi ini, apakah Anda bersedia bekerja dengan sistim Shift ?

9 Dari manakah anda mendapatkan informasi mengenai PT. Bukit Muria Jaya ?

Saya mengikuti proses seleksi PT BMJ dengan usaha dan kemampuan saya sendiri, tidak melalui suatu kerjasama
dengan pihak lain baik pihak dalam atau pihak luar PT BMJ yang menjanjikan sesuatu baik materi dan non materi
sehingga menyebabkan saya diterima atau tidak sebagai pegawai di PT BMJ. Apabila dikemudian hari terbukti hal
tersebut saya lakukan, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai pegawai PT BMJ.
Semua keterangan dalam formulir ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terbukti ada
ketidak-benaran, maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai pegawai PT BMJ.

Tempat :

Tanggal : Diisi Oleh

( )

5
Lampiran B/BHR/FORM/002.C

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Pernikahan :

Apakah anda pernah menjalani Medical Check Up? Ya / Tidak *

Jika "Ya", kapan terakhir anda Medical Check Up?
Bagaimana hasil pemeriksaan Medical Check Up anda terakhir?

Riwayat Kesehatan :
Pernah/Sedang mengalami gangguan :
Jenis Gangguan Ya Tidak Jenis Gangguan Ya Tidak
TBC / Batuk Darah Ginjal
Sesak Nafas / Asma Paru
Jantung Tumor / Benjolan
Lumpuh Penyakit Kulit
Sakit Jiwa Epilepsi / Ayan
Kencing Nanah Muntah Darah
Kencing Darah Maag
Kencing Manis Kuning / Hepatitis
Kencing Batu Wasir / Ambeien
Hernia / Turun Berok Malaria
Sering sakit Kepala Demam Berdarah
Tekanan Darah Tinggi Alergi Debu
Tekanan Darah Rendah

Apakah anda Merokok? Ya / Tidak *

Jika "Ya", berapa konsumsi rokok anda dalam sehari?
Sudah berapa lama anda merokok?

Apakah anda mengalami gangguan buta warna? Ya / Tidak *

Jika "Ya", buta warna apa yang anda alami? Parsial / Total *
Apakah anda mengalami phobia ketinggian? Ya / Tidak *

Apakah anda pernah Dirawat di Rumah Sakit? Ya / Tidak

Tahun Jenis Penyakit Lama Perawatan Rumah Sakit

Apakah anda pernah menjalani Operasi? Ya / Tidak

Tahun Jenis Penyakit Lama Perawatan Rumah Sakit

Apakah anda pernah mengalami Kecelakaan? Ya / Tidak

Penyebab Anggota Tubuh yang Cedera Dirawat (Ya/Tidak) Lamanya Akibat Pekerjaan

* Coret yang tidak perlu

Lampiran B/BHR/FORM/002.C

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :

Apakah anda pernah menggunakan Obat Terlarang dan sejenisnya? Ya / Tidak *

Jika "Ya", kapan kejadian tersebut anda alami?

Apakah anda anggota salah satu kegiatan organisasi? Ya / Tidak *

Jika "Ya", kapan anda mulai bergabung dengan kegiatan organisasi tersebut?
Deskripsikan tugas dan tanggung jawab anda di organisasi tersebut?
Dan gambarkan struktur organisasinya?

Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan kepolisian terkait pelanggaran

Ya / Tidak *
hukum, baik Pidana maupun Perdata?
Jika "Ya", kapan pemeriksaan tersebut dilakukan terhadap anda?
Jelaskan kasus yang membuat anda menjalani pemeriksaan tersebut?

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa isi formulir ini saya tulis secara benar dan jujur.
Apabila terbukti ketidakjujuran dan ketidakbenaran atas isi formulir yang saya tulis ini di kemudian hari,
saya bersedia mengundurkan diri sebagai karyawan/i PT.Bukit Muria Jaya tanpa kompensasi apapun

Karawang, ………………………… 20….

( )

* Coret yang tidak perlu