BIODATA/PROFIL WIRAUSAHA

I. IDENTITAS PRIBADI
A. Nama : Prita Okta Dwitama
B. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Oktober 1989
C. Jenis Kelamin : Perempuan
D. Nomor KTP/NIK : 3576024410890005
E. Nomor NPWP : 46.152.579.2-602.000
F. Alamat :
Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004
Kelurahan/Desa : Gedongan
Kecamatan : Magersari
Kabupaten/Kota : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
G. Pendidikan Terakhir : S1 Manajemen
H. Status Perkawinan :
II. IDENTITAS TEMPAT TINGGAL SAAT INI
A. Alamat Lengkap :
Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004
Kelurahan/Desa : Gedongan
Kecamatan : Magersari
Kabupaten/Kota : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
B. Nomor Telp/HP : 082245210482
C. Email : pritadwitama@gmail.com
III. IDENTITAS KELUARGA
A. Nama Suami / Istri : Ahmad Maskur
B. Pekerjaan Suami / Istri : Swasta
C. Jumlah Anak : 2 Orang ( Laki – Laki 1 / Perempuan 1 )
D. Anak / Saudara Yang Bisa
1 Nama : Deonesya Titik Suprihatin
Dihubungi
Hubungan Keluarga : Ibu Kandung
Nomor Telp/HP : 085732553207
 2 Nama :
Mokhammad Irwan Badrus Alfani
Hubungan Keluarga : Saudara
Nomor Telp/HP : 081216852612
IV. IDENTITAS USAHA ( Sesuai dengan NIB atau SKDU )
A. Nama Usaha : Bumbu Pecel Mama
B. Bidang Usaha : Industri Bumbu Masak dan Penyedap Masakan
C. Jenis Produksi : Bumbu Pecel
D. Alamat Usaha :
Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004
Kelurahan/Desa : Gedongan
Kecamatan : Magersari
Kabupaten/Kota : Mojokerto
Provinsi : Jawa Timur
E. Nomor Telp/HP : 082245210482
F. Email : pritadwitama@gmail.com
V. IDENTITAS KEUANGAN
A. Nomor Rekening : 0055-01-006488-53-2
Nama Pada Rekening a/n
B. : Prita Okta Dwitama
Pribadi
C. Nama Bank : Bank Rakyat Indonesia
D. Kantor Cabang/Unit/KCP : Mojokerto

Demikian data profil Wirausaha ini saya buat sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan saya
bersedia dibatalkan sebagai Wirausaha Penerima Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha apabila
ternyata sebagian atau seluruh data ini bertentangan dengan kondisi yang sebenarnya.

Mojokerto, 02 Juni 2021

Prita Okta Dwitama

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Prita Okta Dwitama
Nomor KTP/NIK : 3576024410890005
Alamat : Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004, Gedongan, Magersari, Kota
Mojokerto
Alamat Usaha : Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004, Gedongan, Magersari, Kota
Mojokerto
No.Telp : 082245210482
Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah menerima Program Bantuan
Dana Bagi Wirausaha dan program lainnya dari Kementrian Koperasi dan Usaha Kecil dan
Menengah dan apabila tidak terpilih sebagai penerima bantuan saya tidak akan menuntut dalam
bentuk apapun.

Mojokerto, 02 Juni 2021

Mengetahui Yang bersangkutan
Plt.Kepala Dinas Koperasi,Usaha Kecil dan
Menengah,Perindustrian dan perdagangan
Kota Mojokerto
Prita Okta Dwitama

Ani Wijaya, S.E, MM

Pembina
NIP. 19770127 200112 2 005
 SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN DANA

Nomor : ...../PPD/...../20......
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Program Bantuan
Dana Bagi Wirausaha

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Kewirausahaan
Kementrian Koperasi dan UKM
di
Jakarta

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Kewirausahaan,
Nomor: Tahun 2021, Tanggal: 2021, tentang Penetapan Wirausaha Penerima
Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha Tahun 2021, Tahap ke , kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : Prita Okta Dwitama
Nomor KTP/NIK : 3576024410890005
Nomor NPWP : 46.152.579.2-602.000
Alamat : Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004, Gedongan, Magersari
Kota Mojokerto
Alamat Usaha : Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004, Gedongan, Magersari
Kota Mojokerto

Dengan ini mengajukan permohonan pencairan dana Program Bantuan Dana Bagi
Wirausaha, sebesar Rp 7.000.000,- ( Tujuh Juta Rupiah ) ke rekening kami nomor : 0055-01-
006488-53-2 atas nama Prita Okta Dwitama pada bank BRI cabang unit Mojokerto untuk
dipergunakan dalam membiayai kegiatan usaha produktif sesuai dengan rencana usaha yang telah
kami buat.
Bersama ini, kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat pernyataan tanggung jawab mutlak
2. Berita acara penerima bantuan
3. Biodata/ prosfil dan
4. Kuitansi penerima bantuan

Demikian permohonan ini disampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami
mengucapkan terima kasih.

Mojokerto, 02 Juni 2021

Prita Okta Dwitama

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Rabu, tanggal dua, bulan enam, tahun 2021 ( 02 Juni 2021 ) bertempat di Dinas
Koperasi,Usaha Kecil dan Menengah,Perindustrian dan Perdagangan Kota Mojokerto, kami
yang bertanda tangan dibawh ini :

Nama : Prita Okta Dwitama

Nomor KTP/NIK : 3576024410890005
Nomor NPWP : 46.152.579.2-602.000
Alamat : Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004, Gedongan, Magersari
Kota Mojokerto
Alamat Usaha : Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004, Gedongan, Magersari
Kota Mojokerto

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bertanggung jawab atas kebenaran data, informasi dan kelengkapan administrasi pencairan dana
Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana untuk modal kerja dan/atau sarana pengembangan
usaha;
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan dan mengirim laporan pemanfaatan dana dan
perkembangan usaha;
4. Bersedia hadir dan kooperatif dalam rangka uji petik/pemeriksaan oleh Tim Monitoring dan
Evaluasi Kementerian Koperasi dan UKM ataupun Tim Pemeriksa lainnya bila diperlukan;
5. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
6. Belum pernah menerima bantuan wirausaha dari Kementrian Koperasi dan UKM;
7. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernytaan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima kensekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Mojokerto, 02 Juni 2021

Prita Okta Dwitama

 BERITA ACARA PENARIKAN DANA
PROGRAM BANTUAN DANA BAGI WIRAUSAHA
Nomor : ........../BA/........../20........

Pada hari ini Rabu, tanggal 02, bulan Juni, tahun 2021 ( 02-06-2021 ) bertempat di Dinas
Koperasi,Usaha Kecil dan Menengah,Perindustrian dan Perdagangan Kota Mojokerto, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : Prita Okta Dwitama

Nomor KTP/NIK : 3576024410890005
Nomor NPWP : 46.152.579.2-602.000
Alamat : Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004, Gedongan, Magersari
Kota Mojokerto
Alamat Usaha : Gedongan VIII No.24 RT.003 RW.004, Gedongan, Magersari
Kota Mojokerto
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah menerima dana Program Bantuan Dana
Bagi Wirausaha Tahun 2021, berupa uang tunai sebesar Rp 7.000.000,- ( Tujuh Juta Rupiah ) yang
ditransfer langsung dari Kas Negara ke rekening kami nomor : 0055-01-006488-53-2 atas nama :
Prita Okta Dwitama pada Bank Rakyat Indonesia Unit mojokerto cabang Mojokerto.
Bersamaan dengan diterimanya dana Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha, maka kami
selaku Wirausaha Penerima Bantuan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana tersebut
sesuai Petunjuk Pelaksanaan Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha Nomor ...... Tahun 2021,
tanggal ..................... 2021 dan ketentuan peraturan perundangan – undangan lainnya yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaiamana mestinya.

Mojokerto 02 Juni 2021

Prita Okta Dwitama

 KUITANSI
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Kewirausahaan
Kementrian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
Banyaknya Uang : Rp 7.000.000,-
( Tujuh juta rupiah )
Untuk pembayaran : Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha, berdasarkan Surat Keputusan
Pejabat Pembuat Komitmen Deputi Bidang Kewirausahaan,
Nomor .................. Tahun 2021, Tanggal : ............. 2021 tentang
Penetapan Penerima Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha Tahun 2021
Tahap Ke............

Rp. ........................