Nama : NIP / NIK : Pangkat/ Gol : Jabatan : Menerangkan bahwa Nama : Ritawati Tempat, Tanggal Lahir : Luwuk Ranggan, 12-05-1976 Alamat : JL. Cilik Riwut KM 44, Rt. 007 Rw, 004 Desa Luwuk Ranggan Kecamatan Cempaga Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Diagnosis :
Yang bersangkutan memohon untuk pengurusan BPJS Kesehatan bagi warga yang tidak mampu. Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya