Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Nomor : /PKM-CM/KET/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP / NIK :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Menerangkan bahwa
Nama : Ritawati
Tempat, Tanggal Lahir : Luwuk Ranggan, 12-05-1976
Alamat : JL. Cilik Riwut KM 44, Rt. 007 Rw, 004 Desa
Luwuk Ranggan Kecamatan Cempaga
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Diagnosis :

Yang bersangkutan memohon untuk pengurusan BPJS Kesehatan bagi warga yang
tidak mampu.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Cempaka Mulia, 08 April 2022


Yang Menerangkan,

…………………………………….

Anda mungkin juga menyukai