SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MITRA

KULIAH KERJA NYATA (KKN) DARING

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
TA 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan izin dan menjadi mitra
pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) daring yang diselenggarakan oleh
Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta tahun ajaran 2020/2021. Adanya bencana alam
pandemic covid-19 apabila akan interaksi langsung akan dilakukan dengan
mematuhi standar kewaspadaan covid-19.
Demikian surat ijin lokasi KKN ini kami berikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima
kasih.

Mengetahui, Yogyakarta, 16 Juli 2020

Camat……………………….. Lurah……………………..

………………………………… …………………………………….
 TATA CARA PENGISIAN SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MITRA
KULIAH KERJA LAPANGAN (KKN) DARING
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA
TA 2020/2021

No Pengisian
1 Nama
2 Jabatan
3 Camat
4 Lurah
5 Bagian TTD & Cap basah
6 Nama Terang
Keterangan
Diisi nama Bapak Lurah
Diisi Lurah daerah mana
contoh: Lurah Condong Catur
Diisi Camat daerah mana
contoh : Camat Depok
Diisi Lurah daerah mana
contoh : Lurah Condong Catur
Diisi tanda tangan camat dan lurah . wajib
disertai cap basah.
Diisi nama terang dan gelar dari bapak
camat dan lurah