KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN FR-10

TIDAK BUTA WARNA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : SATRIA OKTARIANTO

No. Pendaftaran : 20208304262274
Nomor Registrasi Ulang : 020-0035
Program Studi : D3 - Teknik Mesin
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang / 02 Oktober 2002

Sesuai dengan ketentuan persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun
Akademik 2020/2021, dengan ini menyatakan bahwa saya dalam kondisi TIDAK BUTA WARNA (Surat
Keterangan Tes Buta Warna dari Dokter Terlampir).

Apabila kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang
berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 23 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

......................
catatan:
Lampirkan surat keterangan tes buta warna dari rumah sakit / puskesmas