KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar - Palembang 30139 Telepon (0711) 353414
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN
BERBADAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, FR-09

Nama : ZAHRA YOLANSARI

No. Pendaftaran : 1671115908050002
Nomor Registrasi Ulang : 213-0007
: D4 - TEKNOLOGI PRODUKSI TANAMAN PERKEBUNAN
Program Studi
(KAMPUS BANYUASIN)
Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG / 19 AGUSTUS 2005
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tinggi / Berat Badan : Kg / Cm
Golongan Darah :

Sesuai dengan ketentuan persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur SMB Politeknik Negeri Sriwijaya
Tahun Akademik 2023/2024, dengan ini menyatakan bahwa saya dalam kondisi berjiwa dan berbadan sehat
(Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Terlampir).

Apabila kemudian hari pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang
berlaku di Politeknik Negeri Sriwijaya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 18 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000

ZAHRA YOLANSARI

catatan:
Lampirkan surat keterangan berbadan sehat dari rumah sakit / puskesmas