KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

Jalan Srijaya Negera, Palembang 30139
Telp 0711-353414 Fax. 0711-355918
Laman: http://polsri.ac.id, Pos El : info@polsri.ac.id

FORMULIR PERNYATAAN FR-09

BERBADAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : M. ABDAN ALFACHRIE

No. Pendaftaran : 20002059994456
Tempat/Tanggal Lahir : MARTAPURA / 05 September 2002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tinggi / Berat Badan :
Golongan Darah :

Sesuai dengan ketentuan persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Negeri Sriwijaya Tahun
Akademik 2020/2021, dengan ini menyatakan bahwa saya dalam kondisi berjiwa dan berbadan sehat.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 02 April 2020

Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

M. ABDAN ALFACHRIE