SURAT PERNYATAAN

PENYERAHAN PESERTA DIDIK DARI ORANG TUA/WALI

KEPADA SMK KEHUTANAN NEGERI MANOKWARI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor HP :
Adalah sebagai Orang Tua/Wali dari ……………………..…………………………….………

Dengan ini menyerahkan anak kami kepada SMK Kehutanan Negeri Manokwari untuk
dididik dan dibina sejalan dengan Program Pendidikan Nasional dan khususnya Program
SMK Kehutanan Negeri Manokwari. Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami bersedia
untuk :
1. Membantu membina sikap dan kepribadian anak kami selama mengikuti
pendidikan di SMK Kehutanan Negeri Manokwari.
2. Bersedia memfasilitasi anak kami untuk mengikuti Pembelajaran Jarak Jauh
(Online) selama masa pandemi COVID-19.
3. Menerima keputusan SMK Kehutanan Negeri Manokwari jika pada awal
Pembelajaran di Sekolah dilaksanakan, hasil pemeriksaan kesehatan terhadap
peserta didik menyatakan peserta didik yang bersangkutan tidak memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan (tidak cacat mata, mengidap Bronkitis, Asma,
Hernia, gangguan Ginjal dan cacat pada tulang).
4. Sedapat mungkin memenuhi undangan pertemuan dari pihak sekolah maupun BP3D.
Dalam hal berhalangan hadir atau tidak sempat menulis pesan untuk suatu pertemuan,
maka akan menerima dan mengikuti segala keputusan yang diputuskan secara
konsekuen.
5. Menerima keputusan SMK Kehutanan Negeri Manokwari apabila dikemudian
hari menjatuhkan sanksi kepada anak kami, baik sanksi ringan, sanksi sedang
maupun sanksi sangat berat atas pelanggaran dan tidak akan mengajukan
keberatan secara hukum sepanjang sanksi tersebut sejalan dengan ketentuan tata
tertib sekolah yang berlaku/hukum yang berlaku.
 6. Sanggup menaati dan membayar semua biaya yang dibebankan oleh SMK Kehutanan
Negeri Manokwari sebagai akibat dari mengikuti pendidikan di SMK Kehutanan
Negeri Manokwari.
7. Tidak menuntut pengembalian segala biaya yang telah dibayarkan ke Sekolah,
apabila dikemudian hari anak kami dikenakan sanksi berat berupa diberhentikan
Sebagai Peserta Didik.
8. Memahami bahwa ketika peserta didik meninggalkan asrama/sekolah tanpa ijin
atau tidak kembali sesuai batas waktu yang diberikan, segala sesuatu yang terjadi
dengan siswa tersebut selama diluar asrama bukan menjadi tanggung jawab
sekolah.
9. Menjemput dan menerima kembali anak kami tersebut pada acara pelepasan alumni
(wisuda) atau sewaktu-waktu akan berhenti belajar karena sebab lain.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan siap menerima segala
konsekuensinya.

..………………, ……..… 2020

Yang menerima, Yang menyerahkan,
Kepala Orang Tua / Wali Siswa
SMK Kehutanan Negeri Manokwari

Materai
6.000,-

Drs. Rizard M. H. Waas …………………………

NIP. 19690607 199502 1 006
 SURAT PERNYATAAN
PESERTA DIDIK SMK KEHUTANAN NEGERI MANOKWARI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat /Tgl. Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
a. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Aparatur Sipil Negara
(ASN)/ Pegawai Negeri Sipil (PNS).
b. Bersedia melaksanakan ketentuan dan Tata Tertib yang berlaku di SMK
Kehutanan Negeri Manokwari.
c. Belum pernah dan sanggup untuk Tidak Menikah selama menjadi peserta
didik SMK Kehutanan Negeri Manokwari.
Demikian pernyataan ini saya dan bersedia menerima segala akibat dari pernyataan yang saya
buat.

Mengetahui/menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali,
Materai
6.000,-

……………………….. …………………………….