UKM PSHT KOMISARIAT UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

KELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Sekretariat : Sekretariat Bersama Universitas Trunojoyo Madura, Jl. Raya Telang, PO. BOX 2 Kamal - Bangkalan

FORMULIR PENDAFTARAN

Nama : …………………………………………..

NIM : …………………………………………..

Prodi : …………………………………………..

Tempat/tgl lahir : …………………………………………..

Agama : …………………………………………..

Status : …………………………………………..

Alamat Rumah/saat ini : …………………………………………..

No Telp/HP : …………………………………………..

Motivasi mengikuti latihan : …………………………………………..

…………………………………………...

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia menjadi siswa (anggota) UKM Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT)
Komisariat Universitas Trunojoyo Madura;
2. Tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun (diselesaikan secara
kekeluargaan) dan kepada siapapaun (pelatih, organisasi, dan lembaga UTM) jika
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada saat latihan (cidera, sakit, dll);
3. Mematuhi tata tertib, kewajiban, dan wasiat PSHT (Terlampir);
4. Menjalin Persaudaraan sesama siswa dan warga (pelatih) PSHT;
5. Membayar uang pendaftaran Rp. 10.000,00 (Sepuluh Ribu Rupiah);

Demikian pernyataan yang telah saya setujui dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari siapapun.

Bangkalan, - -

Orang Tua/Wali Siswa

Photo Materai,
6000
3x4

Basecamp : Sekret UKM PSHT Komisariat UTM - Cp : Mas Solihin (wa-085232805340)

UKM PSHT KOMISARIAT UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
KELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA

Sekretariat : Sekretariat Bersama Universitas Trunojoyo Madura, Jl. Raya Telang, PO. BOX 2 Kamal - Bangkalan

TATA TERTIB

A. Hak Siswa
1. Mendapat perlakuan yang sama dan tidak membeda-bedakan latar belakang;
2. Mendapatkan materi sesuai tingkatan;
3. Hak mengemukakan pendapat.

B. Kewajiban Siswa
1. Berbakti kepada Tuhan Yang Maha Esa, orang tua, guru(pelatih) dengan
kesungguhan hati;
2. Datang tepat waktu, paling lambat 5 menit sebelum latihan dimulai;
3. Jika tidak masuk wajib membawa surat keterangan tidak masuk beserta
alasan(jika sakit harus disertai surat keterangan dari puskesmas atau dokter);
4. Jika pelatih belum datang, siswa wajib :
a. Keadaan siap mengikuti latihan;
b. Baris berjajar bersila;
5. Menggunakan bahasa indonesia dengan baik dan benar;
6. Membayar iuran wajib siswa, paling lambat sampai pertemuan berikutnya;
7. Bertanggung jawab atas segala perbuatannya;
8. Dan hal-hal yang telah disepakati.
C. Larangan
1. Merusak pager ayu (merusak rumah tangga orang lain);
2. Merusak poros ijo (menodai keperawanan dan sebaliknya);
3. Menunjukkan kepandaian di muka umum yang tidak berguna;
4. Mengenakan pakaian latihan lengkap diluar hari, jam, dan tempat latihan selain
pada acara-acara tertentu;
5. Berkelahi dengan sesama anggota(siswa dan warga/pelatih) maupun pihak luar
tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
D. Sanksi Pelanggaran
1. Tidak masuk 1 kali tanpa menggunakan surat keterangan diberikan teguran oleh
pelatih
2. Tidak masuk 2 kali tanpa menggunakan surat keterangan diberikan sanksi berupa
hukuman fisik.
3. Untuk pelanggaran point C 1 dan 2 diatas dengan terpaksa dikeluarkan dari
organisasi.
4. Untuk pelanggaran point C 3 -4 diatas dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Tahap 1 : diberi peringatan lisan 1 kali;
b. Tahap 2 : diberi peringatan dengan melaksanakan hukuman fisik di
tempat sebanyak 2 kali;
c. Tahap 3 : diturunkan tingkatannya sebanyak 1 kali;
d. Tahap 4 : Diusulkan untuk dikeluarkan dari organisasi.

Basecamp : Sekret UKM PSHT Komisariat UTM - Cp : Mas Solihin (wa-085232805340)