Form Penangguhan Pembayaran Bursar

Tanggal Permohonan :

NIM :

Nama :

Program Studi :

NO BIAYA YANG DITANGGUHKAN JUMLAH

1 Biaya Kuliah / SPP

2 Dana Pengembangan

3 Uang Asrama

4 Uang Makan

5 Adm. Bank
Lain-lain (misalnya : laboratorium, praktikum,
6 dsb)

TOTAL PENANGGUHAN

Alasan penangguhan:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Batas waktu pelunasan biaya yang ditangguhkan:

..........................................................................................
Saya memahami bahwa:
1. Biaya yang ditangguhkan di atas wajib saya lunasi pada tanggal yang telah ditentukan.
2. Jika pada tanggal/batas waktu tersebut saya tidak melunasinya maka saya bersedia
dikenakan denda bursar sesuai ketentuan.

Laguboti, ….. – ……. - 2021

Permohon, Diketahui Oleh,

Mahasiswa Orangtua Mahasiswa

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )

Disetujui oleh,
Dosen Wali

( …………………………………………. )

Institut Teknologi Del

Jl. Sisingamangaraja
Desa Sitoluama – Kec. Laguboti
Kab. Tobasa, Sumatera Utara, IndonesiaTelp : (632) 331234
Fax : (0632) 331116 Website: www.del.ac.id hal 1 dari 1