FORMULIR PERMOHONAN

PEMBAYARAN 50% DARI UKT

Jakarta,.............................2023

Kepada Yth. Dekan Fakultas..........

Universitas Negeri Jakarta
di - Jakarta

Saya yang beridentitas berikut ini:

Nama : ………………………….
NIM : ………………………….
Program Studi : ………………………….
Jenjang : D III/S1*)
Semester : ………………………….
Alamat : ………………………….
Nomor HP : ………………………….
Alamat E-mail : ………………………….
Kelompok UKT : ………………………….
Besaran UKT : ………………………….
Pekerjaan dan jabatan orang tua/pihak lain yang membiayai:
Pekerjaan : ………………………….
Jabatan : ………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pembayaran UKT sebesar 50%,
karena pada semester ini, saya hanya mengambil kurang dari atau sama dengan 6 (enam) SKS
dan saat ini saya ada pada semester IX (untuk S1)
Adapun mata kuliah yang belum lulus dan masih harus ditempuh adalah:
No Mata Kuliah SKS
1
2
3
Jumlah (≤ 6 sks)

Demikian permohonan ini Saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenannya, diucapkan terima
kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Orang Tua Orang Tua/
Pihak Lain Yang Membiayai

(……………………………..) (………………………….)

* Cuti tidak dihitung masa studi.