SURAT PERNYATAAN

PEMILIHAN PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Syaiful Anwar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Induk : 0025132131
Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan, 2002-03-26
Alamat Rumah : , Lamongan, Jawa Timur
083856710793 / 083856710793 /
No. Telp / HP / Email :
syaifulanwar09114@gmail.com
Alamat Sekolah : Jl. Sidotopo Wetan Baru 37, Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
No. Telp / Fax / Email : //

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pada saat saya tercatat sebagai siswa Sekolah "SMA Wachid Hasyim 1 Surabaya"
Saya sangat berminat menjadi mahasiswa Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya (PPNS)
dengan pilihan Program Studi :

Program Diploma IV (D4) bergelar Sarjana Sains Terapan (SST) dan Program Diploma III
2.
(D3) bergelar Ahli Madya (A.Md) :
1. D4 - MANAJEMEN BISNIS
2. D4 - TEKNIK KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
3. D4 - TEKNIK PENGOLAHAN LIMBAH
Jika saya diterima, saya tidak akan menyia-nyiakan kesempatan yang diberikan oleh PPNS karena
3.
saya yakin PPNS adalah pilihan terbaik untuk saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari pernyataan ini
saya langgar, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh PPNS.
Mengetahui : ........................
Kepala Sekolah

Yang membuat pernyataan,

........................ Syaiful Anwar

NIP.