SURAT PERNYATAAN

PEMILIHAN PROGRAM STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : raka afrianto
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Induk : 9975172540
Tempat / Tanggal Lahir : blitar, 1997-04-29
Alamat Rumah : ling. bence 01 RT/RW 02/03 garum blitar, Blitar, Jawa Timur
085745825880 / 085745825880 /
No. Telp / HP / Email :
rakaafrianto1234@gmail.com
Jl. Kenari No. 30 RT 02 RW 03 Kel. Plosokerep
Alamat Sekolah :
Kec.Sananwetan Kota Blitar, Jawa Timur 66134 , Blitar
Propinsi : Jawa Timur
No. Telp / Fax / Email : (0342) 807947 / (0342) 807947 / info@smkn1blitar.sch.id

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Pada saat saya tercatat sebagai siswa Sekolah "SMKN 1 Kota Blitar"
Saya sangat berminat menjadi mahasiswa Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya (PPNS)
dengan pilihan Program Studi :

Program Diploma IV (D4) bergelar Sarjana Sains Terapan (SST) dan Program Diploma III (D3)
2.
bergelar Ahli Madya (A.Md) :
1. D4 - Teknik Permesinan Kapal
2. D4 - Teknik Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
3. D4 - Teknik Otomasi
Jika saya diterima, saya tidak akan menyia-nyiakan kesempatan yang diberikan oleh PPNS karena saya
3.
yakin PPNS adalah pilihan terbaik untuk saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari pernyataan ini
saya langgar, saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh PPNS.
Mengetahui : ........................
Kepala Sekolah

Yang membuat pernyataan,

........................ raka afrianto

NIP.