UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334

PERMOHONAN UJIAN KUALIFIKASI LISAN

PROGRAM DOKTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................ NIM/DNI : ...................................
Program : ............................................ Program Studi : ...................................
Biaya Studi : BPPS/Biaya Sendiri/Sponsor *)
mengajukan permohonan ujian kualifikasi pada:
Hari: .......................... tanggal: ............................. pukul: ............................. **)

Malang, .........................................................

Mengetahui Pemohon
Ketua Program Studi,

.................................................... ....................................................
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)

PANITIA UJIAN KUALIFIKASI LISAN

Pembimbing I Pembimbing II

.................................................... ....................................................
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)

Pembimbing III Ketua Program Studi/Dosen Program Studi *)

(Bukan Pembimbing)

.................................................... ....................................................
(Nama dan tanda tangan) (Nama dan tanda tangan)

Keterangan:
*) Formulir untuk diisi, tidak boleh diketik ulang.
**) Formulir ini dilampiri persetujuan dan
kesediaan hadir para penguji ujian
kualifikasi
Mengetahui/menyetujui
a.n. Dekan
Wakil Dekan I,
Catatan: Permohonan ini dikumpulkan paling
lambat 7 hari sebelum pelaksanaan
ujian LISAN
Arif Nur Afandi, S.T., M.T., Ph.D.
NIP 197206162000031002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334
Laman: www.pasca.um.ac.id

SURAT PERSETUJUAN
SEMINAR DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………..………………………...
Kedudukan dalam
Pembimbing disertasi : Pembimbing I/II/III
Telah membaca secara keseluruhan dan secara cermat naskah usulan
disertasi yang diajukan oleh:
Nama : ……………………………………..………………………...
Jenjang : Doktor Fakultas Teknik UM
Program studi : ……………………………………..………………………...
Judul Disertasi : ……………………………………..………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya DAPAT/BELUM DAPAT*) menyetujui

naskah usulan tesis/disertasi ini untu diseminarkan, dengan beberapa catatan:
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..

Malang, ……………………..
Pembimbing I/II/III*)

………………………………..
(nama dan tanda tangan)

KETERANGAN: *) coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334
Laman: www.pasca.um.ac.id

PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR

Nama : ……………………………………..………………………...
Kedudukan dalam
Pembimbing Tesis/disertasi : Pembimbing I/II/III
Bersedia hadir pada Seminar Usulan disertasi
Nama : ……………………………………..………………………...

Jenjang : Doktor *) Fakultas Teknik UM

Program studi : ……………………………………..………………………...

Judul Tesis/Disertasi : ……………………………………..………………………...

Yang akan diselenggarakan pada:

Hari/ tanggal : ……………………………………..………………………...

Pukul : ……………………………………..………………………...

Tempat : Ruang ………………… Fakultas Teknik Univ. Negeri Malang

Malang, ……………………..
Pembimbing I/II/III*)

………………………………..
(nama dan tanda tangan)

KETERANGAN: *) coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334
Laman: www.pasca.um.ac.id

SURAT PERSETUJUAN
SEMINAR DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………..………………………...
Kedudukan dalam
Pembimbing Tesis/disertasi : Pembimbing I/II/III
Telah membaca secara keseluruhan dan secara cermat naskah usulan
tesis/disertasi*) yang diajukan oleh:
Nama : ……………………………………..………………………...
Jenjang : Doktor *) Pascasarjana UM
Program studi : ……………………………………..………………………...
Judul Tesis/Disertasi : ……………………………………..………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya DAPAT/BELUM DAPAT*) menyetujui

naskah usulan tesis/disertasi ini untu diseminarkan, dengan beberapa catatan:
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..

Malang, ……………………..
Pembimbing I/II/III*)

………………………………..
(nama dan tanda tangan)

KETERANGAN: *) coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334
Laman: www.pasca.um.ac.id

PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR

Nama : ……………………………………..………………………...
Kedudukan dalam
Pembimbing Tesis/disertasi : Pembimbing I/II/III
Bersedia hadir pada Seminar Usulan disertasi
Nama : ……………………………………..………………………...

Jenjang : Doktor Fakultas Teknik UM

Program studi : ……………………………………..………………………...

Judul Tesis/Disertasi : ……………………………………..………………………...

Yang akan diselenggarakan pada:

Hari/ tanggal : ……………………………………..………………………...

Pukul : ……………………………………..………………………...

Tempat : Ruang ………………… Fakultas Teknik Univ. Negeri Malang

Malang, ……………………..
Pembimbing I/II/III*)

………………………………..
(nama dan tanda tangan)

KETERANGAN: *) coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334
Laman: www.pasca.um.ac.id

SURAT PERSETUJUAN
SEMINAR DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………..………………………...
Kedudukan dalam
Pembimbing Tesis/disertasi : Pembimbing I/II/III
Telah membaca secara keseluruhan dan secara cermat naskah usulan
disertasi yang diajukan oleh:
Nama : ……………………………………..………………………...
Jenjang : Doktor Fakultas Teknik UM
Program studi : ……………………………………..………………………...
Judul Tesis/Disertasi : ……………………………………..………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa saya DAPAT/BELUM DAPAT*) menyetujui

naskah usulan tesis/disertasi ini untu diseminarkan, dengan beberapa catatan:
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………………………..…………………………………………..

Malang, ……………………..
Pembimbing I/II/III*)

………………………………..
(nama dan tanda tangan)

KETERANGAN: *) coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334
Laman: www.pasca.um.ac.id

PERNYATAAN KESEDIAAN HADIR

Nama : ……………………………………..………………………...
Kedudukan dalam
Pembimbing disertasi : Pembimbing I/II/III
Bersedia hadir pada Seminar Usulan disertasi
Nama : ……………………………………..………………………...

Jenjang : Doktor Fakultas Teknik UM

Program studi : ……………………………………..………………………...

Judul Tesis/Disertasi : ……………………………………..………………………...

Yang akan diselenggarakan pada:

Hari/ tanggal : ……………………………………..………………………...

Pukul : ……………………………………..………………………...

Tempat : Ruang ………………… Fakultas Teknik Univ. Negeri Malang

Malang, ……………………..
Pembimbing I/II/III*)

………………………………..
(nama dan tanda tangan)

KETERANGAN: *) coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon/Faksimili: 0341-551334
Laman: www.pasca.um.ac.id

Nomor : /UN32.5.1. /EP/2019

Lampiran : 1 (satu) eksemplar
Hal : Undangan Seminar Usulan Disertasi

Yth.

Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada Seminar Usulan Disertasi yang akan
dilaksanakan:

pada hari : ……………………………………..………………………...

tanggal : ……………………………………..………………………...
pukul : ……………………………………..………………………...
tempat : Ruang ……………………………..………………………...

Yang akan disajikan oleh:

Nama mahasiswa : ……………………………………..………………………...

NIM/DNI : ……………………………………..………………………...
Jenjang : Doktor Fakultas Teknik UM
Program Studi : ……………………………………..………………………...
Judul : ……………………………………..………………………...
……………………………………..………………………...
……………………………………..………………………...
……………………………………..………………………...

Atas perhatian dan kehadiran Saudara kami sampaikan terima kasih.

Malang, ……………………………………..
a.n Dekan,
Wakil Dekan I

Arif Nur Afandi, S.T., M.T., Ph.D.

Tembusan: NIP 197206162000031002
1. Dekan (sebagai laporan)
2. Kabag TU
Fakultas Teknik UM Universitas Negeri Malang
DAFTAR HADIR
Hari/tanggal :
Pukul :
Tempat :
 Acara : Seminar Usulan Disertasi a.n. …………………………..
Program Studi Pendidikan Kejuruan

}”o. Nama Program Studi Tanda tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

23 23

24 24

25 25

26 26

27 27

28 28