SURAT PERNYATAAN ORANG TUAllluALr CALON SrSWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Nugroho

No. KTP :3171011408791001

Alamat : Perumdin. Kodam XVI/PTM ll, ilr Malaiholo No. 47 Tapal Kuda Kec.
Nusaniwe Kota Ambon, Prov. Maluku.

Merupakan orang tua/wali yang sah dan berhak dari dari calon siswa SMA Taruna Nusantara
tersebut di bawah ini:

Nama : Fathin Khairy

NISN : 0069219977

Alamat : Perumdin. Kodam XVI/PTM ll. t)r Malaiholo No. 47 Tapal Kuda Kec,
Nusaniwe Kota Ambon, Prov, Maiuku

dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa:

1. Mengetahui dan memberikan izin kepada Anak saya untuk mengikuti proses seleksi
penerimaan siswa baru SMA Taruna Nusantara dengan jujur, disiplin dan dengan
sebaik-baiknya;
7. Akan selalu tunduk dan patuh pada Ketentuan Umum Penerimaan Siswa Baru SMA
Taruna Nusantara;
3. Apabila diterima sebagai siswa SMA Taruna Nusantara, Anak saya akan tinggal di
asrama selama mengikuti pendidikan;
4. Sebagai Siswa dan Orang Tua Siswa akarr mematuhi seluruh peraturan yang
ditetapkan oleh SMA Taruna Nusantara dan bersedia menerima sanksi yang akan
ditetapkan apabila ditemukan adanya pelangg;rran terhadap peraturan yang berlaku;
5. Tidak akan menuntut SIVIA Taruna Nusaniara danlatau LPTTN apabila siswa
diberhentikan dari SMA Taruna Nusantara ternrasuk tetapi tidak terbatas pada alasan
akademik dan/atau sanksi yang ditetapkan akibat melanggar peraturan yang telah
ditetapkan oleh LPTTN dan/atau SMA T rruna Nusantara. Saya dengan ini
melepaskan SMA Taruna Nusantara dari setiap dan seluruh tuntutan, klaim dan ganti
 rugi yang mungkin dan/atau akan timbul dari :;etiap dan seluruh pernyataan saya
sebagaimana tersebut dalam Surat Pernyataar ini;
6. Saya telah membaca, memahami dan menyetu;ui Surat Pernyataan ini,

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Ambon , 11 Januari202l

Wahyu Nugroho

(Tanda tangan dan nama jelas Orang tua/ Wali)