SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI BARU

PESANTREN IMAM SYAFI’I

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, calon santri :

Nama : ANTONI PRATAMA
Kelas : VI (enam)
Tempat/Tgl. Lahir : Simpang Tiga, 24 Desember 2007
Nomor Pendaftaran :
Alamat Asal : Kp. Tingkem Benyer Kec. Bukit
Kab. Bener Meriah

MENYATAKAN
1. Sanggup mematuhi peraturan dan tata tertib Pesantren Imam Syafi’i-Sibreh-Aceh
Besar
2. Sanggup menjaga nama baik pribadi dan Pesantren Imam Syafi’i-Sibreh-Aceh Besar
3. Sanggup menerima dengan ikhlas fasiltas yang diberikan oleh Pesantren Imam
Syafi’i-Sibreh-Aceh Besar
4. Sanggup melakasnakan amanah yang diberikan sebagai santri
5. Sanggup menerima dnegan ikhlas sanksi yang diberikan, apabila melanggar tata
tertib pesantren Imam Syafi’i-Sibreh-Aceh Besar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan

NOPITA SUSIARA ANTONI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN BERKHIDMAH/MENGABDI

Yang bertanda tangan dibawah ini, calon santri :

Nama : ANTONI PRATAMA
Kelas : VI (enam)
Tempat/Tgl. Lahir : Simpang Tiga, 24 Desember 2007
Nama Orang Tua/Wali : NOPITA SUSIARA
Alamat Asal : Kp. Tingkem Benyer Kec. Bukit
Kab. Bener Meriah

MENYATAKAN
1. Siap berkhidmah/mengabdi selama 1 tahun setelah saya lulus dari Jenjang
Tsanawiyah (Madrasah Aliyah)
2. Siap ditempatkan dimana saja selama masa khidmah sesuai dengan kebijakan
Yayasan/Pesantren Imam Syafi’i-Sibreh-Aceh Besar
3. Siap menerima sanksi administrasi berupa tida memperoleh Ijazah Pesantren dan
Surat Rekomendasi dari Pesantren jika melakukan pelanggaran pada saat
menjalankan tugas khidmah yang mengakibatkan saya harus di keluarkan dari
Pesantren

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan

NOPITA SUSIARA ANTONI PRATAMA

 SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI YATIM
PESANTREN IMAM SYAFI’I

Yang bertanda tangan dibawah ini, calon santri :

Nama : NOPITA SUSIARA
No. KTP : 1117036109830001
Tempat/Tgl. Lahir : Kute Kering, 21 September 1983
Alamat Sekrang : Kp. Tingkem Benyer Kec. Bukit
Wali Dari : ANTONI PRATAMA
Tempat/Tgl. Lahir : Simpang Tiga, 24 Desember 2007

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyerahkan sepenuhnya kepada pengurus Pesantren Imam Syafi’i Desa Reuhat
Tuha Kecamatan Sukamakmur Kabuapten Aceh Besar, untuk mendidik anak/wali
saya sesuai dengan Al-Qur’an dan As Sunnah berdasarkan pemahaman para sahabat
salafush shalih.
2. Saya tidak akan menarik anak saya tersebut minimal 2 tahun (bagi santri yatim)
3. Apabila sebelum masa itu saya menarik anak tersebut atau dikeluarkan dari
Pesantren akibat melakukan kesalahan besar, maka saya akan membayar semua
keperluan yang telah dikeluarkan untuk anak saya sejak dari keberangkatan hingga
menit terakhir anak tersebut keluar dari gerbang komplek Pesantren Imam Syafi’i
4. Saya tidak menuntut secara hukum keapda piha pesantren, jika terjadi kematian
yang diakibatkan bukan karena kelalaian pihak Pesantren.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan

NOPITA SUSIARA ANTONI PRATAMA