SURAT IZIN POLIGAMI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUMARNI
Tempat Tgl. Lahir : Ujung Gele, 01 Juli 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Bale Atu Kecamatan Bukit
Kabupaten Bener Meirah

Saya benar-benar bernama diatas telah memberi Ijin POLIGAMI atas suami saya :
Nama : AMRIYADI
Tempat Tgl. Lahir : Uning Teritit, 01 Juli 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Bale Atu Kecamatan Bukit
Kabupaten Bener Meirah

Benar-benar saya ijinkan POLIGAMI atas Suami Saya bernama AMRIYADI dengan Tulus
Ikhlas tidak ada paksaan/tuntutan dari Pihak Siapapun.

Demikianlah saya buat surat ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bale Atu, 09 Maret 2018

Mengetahui, Istri
Reje Kampung Bale Atu

SUMARNI
NAMSAH Saksi Pihak Istri:

1. Hasan Basri (____________)

2. Khalidin (____________)