Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI


UNIVERSITAS SEBELAS MARET
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://kkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA FORM.2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama (orangtua/wali) : Lilik Setyo Wulandari
Alamat (orangtua/wali) : Jalan Jenderal Sudirman, Rt 003, Rw 002, Dusun Mendalan, Desa
Padas, Kecamatan Bungkal, Kabupaten Ponorogo, Jawa Timur
No.HP/Telepon (orangtua/wali/tetangga dekat : 085853777405
orangtua/Ketua RT tempat tinggal orangtua.)

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa,


Nama (Mahasiswa) : Erly Febria Dianasari
NIM : K7520028
Alamat Rumah (Mahasiswa) : Jalan Jenderal Sudirman, Rt 003, Rw 002, Dusun Mendalan, Desa
Padas, Kecamatan Bungkal, Kabupaten Ponorogo, Jawa Timur
Alamat Tinggal/Domisili : Jalan Jenderal Sudirman, Rt 003, Rw 002, Dusun Mendalan, Desa
(Mahasiswa) Padas, Kecamatan Bungkal, Kabupaten Ponorogo, Jawa Timur
Program Studi/Fakultas : Pendidikan Administrasi Perkantoran Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan

Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN)
Universitas Sebelas Maret Surakarta (UNS) periode Juli-Agustus 2023, dengan tema dan bentuk kegiatan
yang sudah di tetapkan oleh UP KKN.

Demikian surat pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, Juni 2023


Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Mahasiswa

( ___________________________ )

Anda mungkin juga menyukai