KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371
Telepon (0736) 21170, 21884 Faksimile (0736) 22105, 20815
laman: www.unib.ac.id, e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hendry Nordan

Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 21 Januari 1997

Agama : Islam

Alamat : Jl. Dua Jalur Pos Giro Pematang Gubrenur

Dengan ini menyatakan denga sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menggunakan
narkoba dan tidak terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat denga sesungguhnya. Dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan/ sanksi yang diberikan oleh pihak terkait,
apabila dikemudian hari saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat narkoba.

Bengkulu, 7 Desember 2016

Mengetahui Yang menyatakan

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

( Drs. Agus Susanta ,M.Ed,. Ph.D.) ( Hendry Nordan )

NIP. 1960032919860310003 A1F015017

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371
Telepon (0736) 21170, 21884 Faksimile (0736) 22105, 20815
laman: www.unib.ac.id, e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN BEBAS NAPZA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Shiba Meike Indira

Tempat, tanggal lahir : Kepahiang, 21 Mei 1997

Agama : Islam

Alamat : Tanjung iman, Kec. Kaur tengah, kab. Kaur

Dengan ini menyatakan denga sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menggunakan
narkoba dan tidak terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat denga sesungguhnya. Dan saya bersedia dituntut
dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan/ sanksi yang diberikan oleh pihak terkait,
apabila dikemudian hari saya terbukti menggunakan narkoba atau terlibat narkoba.

Bengkulu, 7 Desember 2016

Mengetahui Yang menyatakan

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

( Drs. Agus Susanta ,M.Ed,. Ph.D.) ( Shiba Meike Indira )

NIP. 1960032919860310003 A1F015003

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371
Telepon (0736) 21170, 21884 Faksimile (0736) 22105, 20815
laman: www.unib.ac.id, e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) Universitas Bengkulu dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Hendry Nordan

NPM : A1F015017

Program Studi : Pendidikan Kimia

Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 21 Januari 1997

Alamat : Jl. Dua Jalur Pos Giro Pematang Gubernur

Hp : 089631262398

Adalah benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Bengkulu.
Sepanjang pengamatan kami , selama terdaftar sebagai mahasiswa UNIB, mahasiswa tersebut
berkelakuan BAIK dan dapat mematuhi kewajiban serta tata tertib sebagai mahasiswa UNIB
hingga sekarang.

Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk memenuhi persyaratan
sebagai calon anggota DPM FKIP UNIB 2016/2017 .

Bengkulu, 7 Desember 2016

Mengetahui Yang menyatakan

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

( Drs. Agus Susanta ,M.Ed,. Ph.D.) ( Hendry Nordan )

NIP. 1960032919860310003 A1F015017

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371
Telepon (0736) 21170, 21884 Faksimile (0736) 22105, 20815
laman: www.unib.ac.id, e-mail: rektorat@unib.ac.id

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) Universitas Bengkulu dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Shiba Meike Indira

NPM : A1F015003

Program Studi : Pendidikan Kimia

Tempat, tanggal lahir : Kepahiang, 21 Mei 1997

Alamat : Tanjung iman, Kec. Kaur tengah, kab. Kaur

Hp : 082380284542

Adalah benar mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Bengkulu.
Sepanjang pengamatan kami , selama terdaftar sebagai mahasiswa UNIB, mahasiswa tersebut
berkelakuan BAIK dan dapat mematuhi kewajiban serta tata tertib sebagai mahasiswa UNIB
hingga sekarang.

Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini kami buat untuk memenuhi persyaratan
sebagai calon anggota DPM FKIP UNIB 2016/2017 .

Bengkulu, 7 Desember 2016

Mengetahui Yang menyatakan

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan

( Drs. Agus Susanta ,M.Ed,. Ph.D.) ( Shiba Meike Indira )

NIP. 1960032919860310003 A1F015003

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371
Telepon (0736) 21170, 21884 Faksimile (0736) 22105, 20815
laman: www.unib.ac.id, e-mail: rektorat@unib.ac.id