KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLIK
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371 A Telepon (0736) 21170, 21884 Faksimile (0736)
21038 Laman : http://fisip.unib.ac.id e-mail : fisip@unib.ac.id

FORMULIR PENGAJUAN JUDUL TESIS

PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLIK
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS BENGKULU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERRI ARJONO

NPM : D2D020004
SKS :
IPK :

Mata kuliah yang sedang diambil :

No Nama Mata Kuliah SKS Keterangan

.
1. Analisis Kebijakan Publik 3
2. Perumusan, Implementasi dan Evaluasi 3
Kebijakan Publik
3. Etika dan Hukum Administrasi 3
4. Manajemen Sumber Daya Manusia 3
5. Seminar Ilmu Administrasi 2
Jumlah

Dengan ini mengajukan permohonan penulisan tesis dalam rangka penyelesaian tugas
akhir pada Program Studi Magister Administrasi Publik Fakultas Ilmu Sosial dan ilmu
Politik Universitas Bengkulu.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan memperhatikan ketentuan akademik
yang berlaku di Fakultas ilmu Sosial dan ilmu Politik Universitas Bengkulu.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Bengkulu,
Pemohon,

HERRI ARJONO
NPM. D2D020004

Persyaratan :
1. SKS yang sudah diambil minimal 36 SKS
2. Diperbolehkan menempuh mata kuliah
3. Membeli buku panduan Penulisan Tesis/Karya Ilmiah
4. Fotocopy LHS semester 1 sampai semester terakhir
5. Fotocopy KRS semester 1 sampai semester terakhir
6. Transkrip nilai
7. IPK minimal 3,0
8. Outline minimal 2 judul
9. Formulis pengajuan judul
10. Surat pernyataan keaslian tesis
11. Fotocopy slip pembayaran SPP (tunjukkan aslinya)
12. Map kertas biola warna coklat tua (4 buah)
13. Slip pembayaran tesis
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLIK
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371 A Telepon (0736) 21170, 21884 Faksimile (0736)
21038 Laman : http://fisip.unib.ac.id e-mail : fisip@unib.ac.id

14. Surat pernyataan bersedia membayar kembali bila dalam waktu satu tahun belum melaksanakan ujian
tesis
FORMULIR JUDUL

1. ”ANALISIS AKUNTABILITAS DAN TRANSPARANSI PROGRAM BANTUAN

OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) DALAM MENINGKATKAN EFEKTIVITAS
PUSKESMAS LINGKAR TIMUR KOTA BENGKULU"

2. “ANALISIS KUALITAS PELAYANAN TERHADAP KEPUASAN PASIEN DI

PUSKESMAS LINGKAR TIMUR KOTA BENGKULU”

1. Pembimbing Utama (PU) 1. Dr. Sugeng Suharto, MM., M.Si

2. Dr. Hajar G Pramudyasmono, MA

2. Pembimbing Pendamping (PP) 1. Drs. Kahar Hakim, M.Si

2. Drs. Jarto Tarigan, MS

*) Pilih dua sesuai dengan keinginan/minat mahasiswa

*) Pembimbing yang dipilih tidak otomatis disetujui

Bengkulu,

HERRI ARJONO
NPM. D2D020004

Daftar Nama Dosen Pembimbing Tesis

1. Dr. Sugeng Suharto, MM., M.Si
2. Dr, Achmad Aminudin, M.Si
3. Dr. Sugeng Suharto, MM., M.Si
4. Dr. Gushevinalti, M.Si
5. Drs. Hasan Pribadi, Ph.D
6. Dr. Slamet Widodo, MS
7. Dr. Alex Abdu Chalik, M.Si
8. Dr. Khairil, M.Pd
9. Dr. Hajar G Pramudyasmono, MA
10. Dr. Panji Suminar, MA
11. Dr. Titiek Kartika H, MA
12. Dr. Ardilafizah, SH., MH
13. Dr. Nour Farozi Agus, M.Si
14. Dr. Djonet Santoso, MA
15. Drs. Jarto Tarigan, MS
16. Drs. Kahar Hakim, M.Si
17. Drs. Lipneldi, M.Si

*NB PU : Doktor dan Lektor Kepala

PP : Lektor Kepala
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI PUBLIK
Jalan WR. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371 A Telepon (0736) 21170, 21884 Faksimile (0736)
21038 Laman : http://fisip.unib.ac.id e-mail : fisip@unib.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERRI ARJONO

NPM : D2D020004
Prodi/Jurusan : MAGISTER ADMINISTRASI PUBLIK
Tempat/Tanggal Lahir : Manna, 16 Juli 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perumahan Pondok Indah Blok E No 14 Rt 21 Rw 05 Kel.
Sukarami Kec. Selebar Kota Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia untuk mengajukan judul tesis kembali jika dalam waktu 1 (satu) tahun sejak
disetujuinya tesis saya, saya belum dapat melaksanakan ujian/menyelesaikan tesis
2. Bersedia untuk membayar kembali biaya tesis dalam kaitannya dengan poin 1 (satu)
di atas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Tesis yang saya buat benar adalah hasil karya saya sendiri, bukan merupakan jiplakan
ataupun pengambil alihan karya dan tulisan orang lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu,
Yang membuat pernyataan,

HERRI ARJONO
NPM. D2D020004