SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sukarno
Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 08 Oktober 1970
Nomor Telepon : 081230113200
Alamat tempat tinggal : Dusun Lumpang Renteng, RT 02 RW 01,
Desa Kurungrejo, Kecamatan Prambon,
Kabupaten Nganjuk.
Selaku orang tua/wali dari,
Nama Mahasiswa : Dhea Percatawati
NPM : 2115020013
Fakultas : Ilmu Kesehatan dan Sains
Program Studi : Pendidikan Biologi
Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 06 Februari 2002
Wa : 085607660273
Rencana Tinggal : Kost / Bersama Keluarga (lingkari salah satu)
Alamat tempat tinggal : Dusun Lumpang Renteng, RT 02 RW 01,
Desa Kurungrejo, Kecamatan Prambon,
Kabupaten Nganjuk.

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
kegiatan pembelajaran melalui Perkuliahan Tatap Muka (PTM) secara bertahap
selama masa transisi sesuai peraturan daerah yang berlaku dengan menerapkan
protokol kesehatan, seperti menggunakan masker, mengatur jarak, dan bersedia
mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh Universitas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Nganjuk, 18 September 2021

Orang tua/Wali,

……………………………………….