Lampiran

1
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA MAHASISWA
BERPRESTASI PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
GIZI
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG TAHUN 2024

1. Nama Lengkap : Restu Eka Naviana

2. NIM : P1337431223094
3. NIK : 3322135602040001
4. Tempat, Tanggal Lahir : Kab. Semarang 16 Februari 2004
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Poltekkes Kemenkes : Semarang
7. Jurusan : Gizi
8. Program Studi : Sarjana Terapan Gizi Dan Dietetika
9. Semester : II / 2
10. IPK : 3,83
11. Alamat Lengkap : Lingkungan gembongan RT 09 RW 04, Kelurahan
Karangjati, Kecamatan Bergas, Kabupaten Semarang
12. Nomor Telepon Selular : 085747958912
13. E-mail : renaaawww@gmail.com
14. Tautan Twitter/facebook/Instagram : Instagram : https://instagram.com/renavianaa
15. Judul Naskah Gagasan Kreatif :

Semarang,1 Maret 2024

Ketua Jurusan Yang menyatakan,

Restu Eka Naviana

Setyo Prihatin, DCN, MSC
NIM. P1337431223094
NIP. 19700602 199403 1 004
Lampiran 2

(Kop Surat)

SURAT PERNYATAAN
Nomor: ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Jurusan/Perwakilan Jurusan Poltekkes Kemenkes
Semarang, menyatakan bahwa:

Nama : Restu Eka Naviana

NIM : P1337431223094
Tempat, Tanggal Lahir : Kab. Semarang, 16 Februari 2004
Alamat : Lingkungan gembongan RT 09 RW 04, Kelurahan
Karangjati, Kecamatan Bergas, Kabupaten Semarang, Jawa
tengah
Jurusan : Gizi
Program Studi : Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika

adalah benar perwakilan dari Program Studi Sarjana Terapan Gizi Dan Dietetika Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Semarang dalam Kegiatan Pemilihan Mahasiswa Berprestasi Poltekkes
Kemenkes Semarang Tahun 2024.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 1 Maret 2024

Ketua Jurusan/Perwakilan Jurusan,

Setyo Prihatin DCN, M.Sc

NIP. 19700602 199403 1 004

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA

Nama : Restu Eka Naviana

Tempat, Tanggal Lahir : Kabupaten Semarang, 16 Februari 2004
NIM : P1337431223094
Program Studi : Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
Jurusan : Gizi
Nomor Peserta : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menerima keputusan Panitia Pemilihan Mahasiswa
Berprestasi Poltekkes Kemenkes Semarang tahun 2024 yang berlaku mutlak dan tidak dapat
diganggu gugat.

Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 29 Februari 2024

Ketua Jurusan/Perwakilan Jurusan, Yang menyatakan,

Setyo Prihatin, DCN, M.Sc Restu Eka Naviana

NIP. 19700602 199403 1 004 NIM. P1337431223094
Lampiran 4

(Logo Institusi)

JUDUL
 NASKAH GAGASAN KREATIF YANG DIAJUKAN UNTUK MENGIKUTI
PEMILIHAN MAHASISWA BERPRESTASI POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

OLEH
RESTU
EKA NAVIANA
NIM P 1337431223094
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

POLTEKKES
KEMENKES
SEMARANG
TAHUN 2024
Lampiran 5
LEMBAR PENGESAHAN

Judul Naskah Gagasan Kreatif :

Nama :
Restu Eka Naviana
NIM : P1337431223094
Program Studi : Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
Nama Institusi : Poltekkes Kemenkes Semarang
Dosen pendamping : Yuwono Setiadi SST M.Gz
NIP : 19690719 199803 1 001

Semarang, 1 Maret 2024

Dosen Pembimbing, Mahasiswa,

Yuwono Setiadi SST, M.Gz Restu Eka Naviana

NIP. 19690719 199803 1 001 NIM P1337431122010

Ketua Jurusan/Perwakilan Jurusan,

Setyo Prihatin, DCN, M.Sc

NIP. 19700602 199403 1 004
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN
NASKAH GAGASAN KREATIF HASIL KARYA SENDIRI / BUKAN PLAGIASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Restu Eka Naviana
Tempat/Tanggal Lahir : Kab. Semarang, 16 Februari 2004
NIM : P1337431223094
Program Studi : Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika
Jurusan : Gizi
Judul Naskah Gagasan : …………………………………………………………
Kreatif …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Naskah Gagasan Kreatif yang saya sampaikan pada kegiatan
Pemilihan Mahasiswa Berprestasi Poltekkes Kemenkes Semarang Tahun 2024 ini adalah
benar karya saya sendiri atau bukan merupakan plagiasi.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa naskah yang saya sampaikan bukan karya saya
sendiri atau merupakan plagiasi, saya bersedia menerima sanksi dalam bentuk pembatalan
predikat Mahasiswa Berprestasi Poltekkes Kemenkes Semarang.

Semarang, 2 Maret 2024

Mengetahui, Yang menyatakan,
Ketua Jurusan/Perwakilan Jurusan

Setyo Prihatin, DCN, M.Sc Restu Eka Naviana

NIP. 19700602 199403 1 004 NIM. P1337431223094