Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET


LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://www.upkkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA FORM.2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama (orangtua/wali) : Tito Sih Kuwadi
Alamat (orangtua/wali) : Desa Golok RT.02/RW.02, Kecamatan Banyuurip, Kabupaten
Purworejo, Kode Pos 54171
No.HP/Telepon (orangtua/wali/tetangga dekat : 081325955813
orangtua/Ketua RT tempat tinggal orangtua.)

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa,


Nama (Mahasiswa) : Ade Pangestu
NIM : K2518001
Alamat Rumah (Mahasiswa) : Desa Golok RT.02/RW.02, Kecamatan Banyuurip, Kabupaten
Purworejo, Kode Pos 54171
Alamat Tinggal/Domisili : Dukuh Widodorejo RT.02/Rw.01, Desa Makamhaji, Kecamatan
(Mahasiswa) Kartasura, Kabupaten Sukoharjo, Kode Pos 57161
Program Studi/Fakultas : Pend. Teknik Mesin/ FKIP

Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata Universitas
Sebelas Maret Surakarta (UNS) periode Januari-Februari 2021, dengan tema dan bentuk kegiatan yang
sudah di teteapkan oleh UP KKN.

Demikian surat pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 13 April 2021


Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Mahasiswa

( ___________________________ )

Anda mungkin juga menyukai