PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMP NEGERI 2 BANJAR
Alamat : Banjar Dinas Tabog, Desa Kayuputih, Kecamatan Banjar,
Kabupaten Buleleng, Propinsi Bali. Telp. 0362 3461017 (Kode Pos 81152)
email : smpnegeri.2banjar79@gmail.com website : www.smpn2banjar.sch.id

BERITA ACARA PENGEMBALIAN SISA

BLANGKO IJASAH SMP
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Pada hari ini Senin tanggal tiga puluh satu Juli tahun dua ribu dua puluh tiga, bertempat di Dinas
Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Buleleng, telah dilakukan pengembalian sisa
Dokumen Negara berupa blangko ijasah SMP Tahun Pelajaran 2022/2023 oleh:

1. Nama : Putu Reka Adi Suta, S.Pd.,M.Pd.

NIP : 19870427 201101 1 011
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Banjar

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Putu Primasuta, S.Sn.,M.Pd.

NIP : 19760216 200803 1 002
Jabatan : Kepala Bidang Pembinaan SMP
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Buleleng

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan pada PIHAK KEDUA Dokumen Negara berupa

Blangko Ijasah SMP Tahun Pelajaran 2022/2023 dengan rincian sebagai berikut:

No Jenis Barang Jumlah Nomor Seri Keterangan

(Lembar
)
1 Ijasah SMP Th.2023-Kur 2013 1 0020371 Kondisi baik

Dokumen ini dibuat rangkap 2 (dua) selanjutnya ditandatangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaraja, 31 Juli 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(Yang Menerima) (Yang Menyerahkan)

Putu Primasuta, S.Sn.,M.Pd. Putu Reka Adi Suta, M.Pd.

NIP. 19760216 200803 1 002 NIP. 19870427 201101 1 011