LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN) Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368 http://www.upkkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com
SURAT IZIN ORANG TUA FORM.2
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama (orangtua/wali) : ARMAN DWI DHARMA Alamat (orangtua/wali) : RSUD H.HASAN BASRY JL. SUDIRMAN 29 (RUMAH KE 4) no 128 HAMALAU, KANDANGAN, HULU SUNGAI SELATAN, KEC.SUNGAI RAYA KANDANGAN 71214 No.HP/Telepon (orangtua/wali/tetangga dekat : 081385875658 orangtua/Ketua RT tempat tinggal orangtua.)
Selaku orang tua/wali dari mahasiswa,
Nama (Mahasiswa) : ABDURRAHMAN GHIYAATS NIM : G0018002 Alamat Rumah (Mahasiswa) : RSUD H.HASAN BASRY JL. SUDIRMAN 29 (RUMAH KE 4) no 128 HAMALAU, KANDANGAN, HULU SUNGAI SELATAN, KEC.SUNGAI RAYA KANDANGAN 71214 Alamat Tinggal/Domisili : Asrama Bright Scholarship UNS, Jl. Kartika No.B5, Jebres, (Mahasiswa) Surakarta City, Central Java 57126 Program Studi/Fakultas : S-1 KEDOKTERAN/KEDOKTERAN
Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata Universitas Sebelas Maret Surakarta (UNS) periode Januari-Februari 2021, dengan tema dan bentuk kegiatan yang sudah di teteapkan oleh UP KKN.
Demikian surat pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.