KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta-57126 Tep. (0271)632916 fax. (0271)632368
http://kkn.lppm.uns.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KKN TAHUN AJARAN 2013/2014 SEMESTER GENAP

NIM : G0011008
Nama : AHADINA RAHMA ZULARDI
Tanggal Lahir : 18-03-1993
Angkatan : 2011
Nama Prodi : Pendidikan Dokter
JL. JATIWARINGIN RT 001 RW 04 NO. 99 JATICEMPAKA, PONDOK GEDE,
Alamat mhs. :
BEKASI
Kabupaten : KAB BEKASI
Nama Wali : Novri Hardi
Alamat Wali : JL. JATIWARINGIN RT 001 RW 04 NO. 99 JATICEMPAKA,
Jenis Kelamin : P
Agama : Islam
No. Telp : 02191305112
Email : ahadinarahma@yahoo.com
No. Reff : 054921
Tanggal Daftar : 10-02-2014
Penyakit : tidak ada
Surakarta, 10-02-2014

Pendaftar

(AHADINA RAHMA
ZULARDI)
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta-57126 Tep. (0271)632916 fax. (0271)632368
http://kkn.lppm.uns.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

NIM : G0011008
Nama : AHADINA RAHMA ZULARDI
Program Studi : Pendidikan Dokter

Menyatakan bersedia mengikuti Program KKN di KAB KARANGANYAR dengan Tema KKN Posdaya
selama 6 (enam) minggu dan bersedia mematuhi peraturan serta tata tertib yang berlaku selama kegiatan
berlangsung.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, 10-02-2014

Pendaftar

(AHADINA RAHMA
ZULARDI)