KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
UNIT PENGELOLA KULIAH KERJA NYATA (UPKKN)
Jalan Ir. Sutami 36A Kentingan Surakarta 57126 Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
http://www.upkkn.lppm.uns.ac.id E-mail : kknlppmuns@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA FORM.2

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama (orangtua/wali) : Sujadi
Alamat (orangtua/wali) : Nglarangan RT 03/ 01 Kebak, Kebakkramat, Karanganyar
No.HP/Telepon (orangtua/wali/tetangga dekat : 081392311370
orangtua/Ketua RT tempat tinggal orangtua.)

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa,

Nama (Mahasiswa) : M. Taufik Romadon
NIM : K2318045
Alamat Rumah (Mahasiswa) : Nglarangan RT 03/ 01 Kebak, Kebakkramat, Karanganyar

Alamat Tinggal/Domisili : Nglarangan RT 03/ 01 Kebak, Kebakkramat, Karanganyar

(Mahasiswa)
Program Studi/Fakultas : Pendidikan Fisika/ FKIP

Memberikan izin kepada anak saya tersebut untuk mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata Universitas
Sebelas Maret Surakarta (UNS) periode Januari-Februari 2021, dengan tema dan bentuk kegiatan yang
sudah di teteapkan oleh UP KKN.

Demikian surat pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, 13 April 2021

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali Mahasiswa

( Sujadi )